Кларитроміцин в лікуванні середнього отиту у дітей.

Кларитроміцин в лікуванні середнього отиту у дітей. Н. В. Бєлобородова, А. Б. Окатовская Дитяча міська лікарня N13 ім. Н. Ф. Філатова. Москва. Середній отит - поширене захворювання, найбільш часто потребують призначення антибіотиків. Основні збудники середнього отиту - Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae. У дітей старшого віку також може бути виділений піогенний стрептокок, у дітей дошкільного віку - хламідії. Макролідні антибіотики активні проти цих збудників, добре переносяться, приймаються перорально, тому відносяться до препаратів вибору для лікування середнього отиту у дітей. Традиційно призначається еритроміцин. Не так давно були розроблені макролідні антибіотики нового покоління, одним з найбільш вдалих представників якого є кларитроміцин. Кларитроміцин відрізняється від еритроміцину можливістю призначення два рази на день замість чотирьох, незалежністю всмоктування від прийому їжі, низькою частотою побічних ефектів, зниженою здатністю взаємодіяти з іншими препаратами та іншими позитивними властивостями. Крім того, якщо еритроміцин має низьку активність проти Haemophilus influenzae, то кларитроміцин в печінці перетворюється в метаболіт, активний проти гемофільної палички. Амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін) і ко-тримоксазол (бісептол) досягають помірних концентрацій в порожнині середнього вуха, тоді як концентрація кларитроміцину в рідині середнього вуха у дітей, що страждають гострим середнім отитом, в 3-5 разів вище, ніж у плазмі крові. Пеніциліни і цефалоспорини I покоління можуть руйнуватися бета-лактамазами гемофільної палички та інших бактерій мікрофлори носоглотки. Тому макроліди можуть рекомендуватися як лікарські засоби першого вибору, і найбільшу перевагу мають нові макроліди, в тому числі кларитроміцин. За даними ряду багатоцентрових зарубіжних досліджень суспензія кларитроміцину високо ефективна при гострому середньому отиті у дітей. У контрольованих порівняльних дослідженнях кларитроміцин не поступався перед захищеним і незахищеним пеніцилінів, цефалоспоринів, іншим новим макролідів, а нерідко і перевершував деякі препарати, особливо пеніциліни, щодо ефективності і безпеки. Наведені вище переваги сучасних макролідів привабливі, але важливо було оцінити і перевірити їх реальну ефективність у вітчизняних умовах. Метою цієї роботи було провести дослідження ефективності та переносимості кларитроміцину при гострому середньому отиті у дітей. Матеріал і методи. Дизайн роботи: відкрите проспективном контрольованому дослідження. У батьків пацієнтів було отримано письмове інформовану згоду на участь дитини в дослідженні. Місце проведення дослідження: Дитяча міська клінічна лікарня N13 ім. Н. Ф. Філатова (головний лікар Г. І. Лукін), ЛОР-відділення (зав. Відділенням - Л. І. Ліпілін). Брало участь 30 дітей у віці від 1 року до 12 років, що проходили амбулаторне лікування гострого середнього отиту. Кларитроміцин призначався в добовій дозі 7,5 мг / кг маси, розділеної на два прийоми Критерієм включення в дослідження була наявність хоча б двох з наступних сімптомомв: виражена вушна біль, підвищення температури, раптове зниження слуху, гостра оторея за відсутності зовнішнього отиту, наявність рідини в середньому вусі, а також гіперемія, зменшення рухливості, випинання і втрата "орієнтира" барабанної перетинки. Критеріями виключення були хронічний середній отит, перфорована барабанна перетинка, гіперчутливість до макролідів, ниркова недостатність, захворювання печінки, імунодефіцит, розлад гастроинтестинальной абсорбції, прийом препаратів, що взаємодіють з системою цитохрому р-450. У план дослідження входило 4 візиту пацієнта до лікаря: до початку дослідження, на 3-й день лікування, на 1-й день після закінчення прийому кларитроміцину і через 30 днів після лікування. На кожному етапі проводилося клінічне спостереження дитини з оцінкою інтоксикації, температури тіла, вушної болю, втрати слуху, оторая, ринореї, утрудненого носового дихання, гіперемії зіва. Отоскопіческі дослідження проводилося до початку лікування і через 30 днів після його закінчення. Оцінювалася гіперемія, інфільтрація, зменшення рухливості барабанної перетинки, наявність рідини в середньому вусі. Остаточні підсумки лікування підбивалися на 30 день після відміни препарату. Під ефективністю розуміли досягнення одужання або поліпшення, під неефективністю - відсутність поліпшення або рецидив захворювання. Умови дослідження були максимально наближені до реальних практичних. Оскільки найчастіше діагноз гострого середнього отиту ставить педіатр і призначає антибактеріальну терапію, не вдаючись до парацентезу, ця маніпуляція проводилася тільки при абсолютних показаннях (3 випадки). У всіх інших випадках парацентез не проводився. В амбулаторних умовах лікування гострого середнього отиту проводиться завжди емпірично без мікробіологічного дослідження, тому визначення збудника не входило в завдання дослідження. Важливою умовою дослідження був контроль за правильним прийомом кларитроміцину (дотриманням комплаенса). На 3-й день лікування і в день скасування оцінювався об'єм препарату, що залишився в пляшці. Якісні показники представлені із зазначенням стандартного відхилення. Нульова гіпотеза про відсутність відмінностей між групами перевірялась з використанням двостороннього точного критерію Фішера. Результати та обговорення. Всі 30 дітей (20 хлопчиків і 10 дівчаток) пройшли дослідження. Одна третина мала вік від 1 до 3 років, 11 осіб від 3-х до 7 років і 9 дітей були віком від 7 до 12 років. Гострий гнійний отит був діагностований у 7 випадках, в 23 - гострий катаральний отит. У дев'яти випадках процес носив двосторонній характер. У 29 дітей були присутні супутні захворювання (ГРВІ в 20 випадках, аденоїди в 10, фарингіт в 1, ларингіт в 1). Ефективність. За даними обстеження з урахуванням тридцятиденного спостереження одужання або поліпшення після лікування було досягнуто у 28 з 30 дітей (93,3 ± 4,6%). У двох випадках неефективності після клінічного поліпшення виник рецидив запального процесу, що зажадало додаткової антибактеріальної терапії. Ефективність кларитроміцину, отримана нами, узгоджується з даними інших, більш масштабних, досліджень, де позитивний результат був відзначений в 95-99%. Таким чином, кларитроміцин має високу ефективність в лікуванні гострого середнього отиту у дітей. Важливо відзначити, що регрес клінічних симптомів гострого отиту після початку лікування кларитроміцином відбувався дуже швидко (Табл.1). Уже до 3 дня лікування практично у всіх дітей нормалізувалася температура, зникли інтоксикація і біль у вусі. Табл.1. Динаміка частоти народження запальних явищ при лікуванні кларитроміцином 30 дітей страждають гострим середнім отитом (* - p <0,05, ** - р <0,001, де р - достовірність відмінностей з частотою до лікування) 44 (6): 51-60.2. gan vn, mc carty jm, chu sy, carr r. penetration of clarithromycin into middle ear fluid of children with acute otitis media. pediatr infect dis j 1997; 16 (1): 39-43.3. block sl causative pathogens, antibiotic resistance and therapeutic considerations in acute otitis media. pediatr infect dis j 1997; 16 (4): 449-56. 4. cohen r. the antibiotic treatment of acute otitis media and sinusitis in children. diagn microbiol infect dis 1997; 27 (1-2): 35-9.5. horst s. study of the efficacy and toleration of clarithromycin suspension in children with acute otitis media. the pediatrician 1996; 4 (27): 540-3.6. farhat ck use of clarithromicin in respiratory infection in pediatrics. modern pediatr 1995; 31 (2): 4-12.7. craft jc, siepman n., palmer rn, hom r. treatment of acute otitis media in chidren comparing clarithromycin and amoxicillin suspension. in: macrolides in new millenium, crete 1998; 2: 4-5.8. mc carty j., good c., renteria a., siepman n., craft jc comparative safety of clarithromycin vs amoxixillin / clavulanate or cefaclor in the treatment of acute otitis media in chidren. icmask 1996; 24-5.9. kafetzis da, makaka-zafiriou c., bairamis t. cpmparison of the efficacy and tolerability of clarithromycin sspension in the treatment of acute otitis media in paediatric patients. clin drug invest 1997; 14 (3): 192-9.10. ramet j. a comparative safety and efficacy study of clarithromycin and azithromycin suspensins in the short course treatment of children with acute otitis media. in: macrolides in new millenium, crete 1998; 4: 26-7.11. lebel mh, schloss m., mehra s. a prospective, double-blinded, placebo-controlled study of a 5-day versus 10-day course of clarithromycin suspension in canadian children with acute otitis media. icmask 1998; 148-9.12. still jg, palmer r. an evaluation of clarithromycin and penicillin in patients with streptococcal pharyngitis. icmask 1996; 22-23.13. бєлобородова н. в., богданов м. б., чорненька т. в. алгоритми антибіотикотерапії. керівництво для лікарів. м 1999; 145.14. langtry h. d., brogden r. n. clarithromycin. a review of its efficacy in the treatment of respiratory tract infections in immunocompetent patients. drugs 1997; 53 (6): 973-1004.15. klein jo clarithromycin: where do we go from here? pediatr infect dis j 1993; 12 (3): 148-51.