історія хвороби дитини 5 років

Завантажити безкоштовно історію хвороби: «ГРВІ: фарингіт, гострий ларинготрахеїт середнього ступеня тяжкості стеноз I ст. ДН0 »I. Паспортна частина. • Дата захворювання - 17.02.13г. • Дата надходження в стаціонар - 18.02.13 р в 30 липня • Ф. І. О. - _________________ • Вік - 2 роки (25.01.2011 р н.) • Мати - ___________________ • Місце роботи матері - ____________ • Місце проживання - ________________ • Діагноз направив установи - ГРВІ, фарингіт • Попередній діагноз при вступі - ГРВІ : фарингіт, ларинготрахеїт. Остаточний клінічний діагноз - ГРВІ: фарингіт, гострий ларинготрахеїт середнього ступеня тяжкості стеноз I ст. ДН0. II. Скарги хворого. • Скарги матері при вступі: скарги на нападоподібний гавкаючий кашель, напади задухи, і болями в горлі, захриплість, підвищення температури да 38,6 °, зниження апетиту, задишка під час вдиху • Скарги на момент курації: скарги на сухий непродуктивний кашель, болі в горлі. III. Анамнез даного захворювання. Дитина захворіла 4дня тому, коли з'явився насморк.17.02.2013 ввечері з'явився сухий гавкаючий кашель, осиплість. Вночі кашель посилився і супроводжувався нападами задухи, які тривали 2-5 хвилин, потім змінювалися більш рідкісним кашлем. Напади чергувалися з періодами просвітління. Піднялася температура до 38,6 °, пропав апетит. Мати давала дитині тепле пиття, жарознижуючі (парацетамол) і сироп від кашлю. Напади задухи не купірувати прийомом сиропу. Вночі 17.02.13г мати викликала швидку допомогу. Проведена інгаляція беротека. Вступив до 6 відділення ____________ в 30 липня, 17.02.13г. При надходженні: стан середньої тяжкості: дитина неспокійний. Шкірний покрив блідо-рожевий. Температура тіла 37,5. Пульс - 124 уд. / Хв. ЧД - 36 в хв. У легенях дихання бронхіальне, сухі хрипи з обох сторін, перкуторно ясний легеневої звук. Зів, дужки і задня стінка глотки гіперемована, IV. Епідеміологічний анамнез. У сім'ї на даний момент хворий батько. Можливо розвитку захворювання послужив контакт з даними дітьми. Механізм зараження - аерогенний, шлях передачі-повітряно-крапельний. V. Анамнез життя. Народився 25.02.2011 від II вагітності, в терміні 36 тижнів. Пологи ускладнені: кесарів розтин (причину мама не знає). 2 дитина в сім'ї. Вага при народженні 2850 гр, зріст 45см, закричав не відразу. Ріс і розвивався нормально (почав повзати, сідати і ходити у відповідність з віком). Зі слів матері згодовували грудьми 1,5 місяця. У фізичному і психічному розвитку не відстає від однолітків. Травм, переломів і оперативних втручань не було. Алергічну реакцію на лікарські речовини мама дитини заперечує, зазначає харчову алергію на шоколад. Житлові та санітарно-гігієнічні умови задовільні - живуть в окремій 2-кімнатній квартирі. Наркотичні засоби батьки не вживають. Куріння заперечують. Туберкульоз, вірусний гепатит, сифіліс, ВІЛ - інфекцію у себе і найближчих родичів заперечують. VI. Справжній стан. Загальний огляд: Загальний стан пацієнта задовільний, свідомість ясна. Положення тіла активну. Орієнтований у місці і часу, контактний. Температура тіла на момент кураціі- 36,8 ° С (при вступі 37,5 ° С) Статура нормостеническое. Вага 15 кг, зріст 85 см. Загальні властивості шкірного покриву: Шкіряний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий і еластичний. Шкіра тепла. Тургор шкіри хороший. Видимі слизові оболонки порожнини рота, губ блідо-рожеві, вологі, чисті. Кон'юнктива волога, чиста, без видимих ??змін. Стан волосся, нігтів задовільний. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Пастозности і набряків немає. Лімфатичні вузли (підщелепні, привушні, шийні, потиличні, над- і підключичні, пахвові, пахові) не збільшені (не більше 5 мм), безболісні. Кістково-суглобова, м'язові системи: У конфігурації скелета деформацій не виявлено, суглоби правильної форми, активні і пасивні рухи в них у повному обсязі, безболісні. Ступінь розвитку м'язів, сила і тонус їх задовільні. Система органів дихання: Форма грудної клітки нормостеническая. Дихання через ніс утруднене. Число подихів - 32 в 1 хв. Обидві половини грудної клітини однаково беруть участь в акті дихання. Пальпаторно ділянок хворобливості і ригідності міжреберних м'язів не виявлено. При порівняльній перкусії над обома легенями ясний легеневої звук. Аускультація легень: При аускультації в симетричних точках вислуховується бронхіальне дихання, сухі хрипи з двох сторін. Система органів кровообігу: При огляді ціанозу не виявлено, деформацій грудної клітини в області серця немає, видимої пульсації судин не виявлено. При пальпації: верхівковий поштовх у 5-му міжребер'ї по среднеключичной лінії, на 1см назовні, помірної сили і висоти, що не розлитої, тремтінь немає. ЧСС - 124 / хв При перкусії: Межі серця відносної тупості Верхня 2-е міжребер'ї Ліва 1см назовні від лівої среднеключичной лінії Права досередини від парастернальной лінії Поперечник серця, в см 9Граніци серця абсолютної тупості Верхня 3межреберье Ліва по середньо-ключичній лінііі Права лівий край грудини Поперечний розмір 4 см Конфігурація серця нормальна. Аускультативно: ритм правильний, тони серця чіткі, ясні, дзвінкі. Шумів не виявлено. Система органів травлення: Мова вологий, чистий. Мигдалики не змінені, нормальних розмірів, без нальоту. Зів, дужки і задня стінка глотки гіперемована. Апетит знижений. Акти ковтання і проходження їжі по стравоходу не порушені. Стілець регулярний (2 рази на день), звичайної консистенції, без патологічних домішок. Огляд живота: Живіт звичайної форми, симетричний, не роздутий, рівномірно бере участь в акті дихання. Аускультація живота: Перистальтика кишечника жива. Поверхнева пальпація живота: При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний у всіх відділах. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Патологічних пухлиноподібних ігрижового утворень не виявлено. Глибока пальпація живота не проводилася. Пальпація печінки: При глибокій пальпації печінки нижній край печінки виходить з-під краю реберної дуги на 2 см, гладкий, м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Пальпація селезінки: не пальпується Сечостатева система: Мочиться достатньо (1 раз в 1,5 години), частіше, ніж удома. П'є близько 1,5 л рідини на добу. Сеча солом'яно-жовта. Сечовипускання вільне, безболісне. Симптом поколачивания від'ємний з обох сторін. Нирки не пальпуються. Пальпація сечовідних точок безболісна. Припухлостей і хворобливості в поперекової області немає. Психоневрологічний статус: Свідомість ясна. Дитина активний. Осередкової неврологічної симптоматики не виявлено. Менінгіальних знаків не виявлено. Локомоторна функція без порушень, поведінка спокійне, емоції стримані. VII. Попередній діагноз. На підставі скарг матері, даних об'єктивного огляду: виставлений попередній діагноз: ГРВІ: фарингіт, гострий ларинготрахеїт середнього ступеня тяжкості стеноз I ст. ДН0. VIII. План обстеження. • ОАК. • ОАМ. • Рентгенографія органів грудної клітини. • Аналіз калу на яйця глист (щоб виключити аскаридоз) IX. Результати лабораторно - інструментального обстеження. • Загальний аналіз крові 18.02.13г. Еритроцити - 4,18 * 1012 / л Гемоглобін - 134 г / л Лейкоцити - 4,4 х 109 / л Паличкоядерні - 11% Сегментоядерние нейтрофіли - 76% Лімфоцити - 10% Моноцити - 3% ШОЕ - 7 мм / год. Висновок: збільшені показники паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів, знижена кількість лімфоцитів, ознаки ускладнення бактеріальної інфекції • Дослідження калу на яйця гельмінтів і гостриків від 17.02.13 г негативний. • Rtg органів грудної клітки від 18.02.13Заключеніе: Легеневі поля без видимих ??очагово-інфільтративних тіней . Коріння малоструктурни. Легеневий малюнок збагачений. Синуси вільні. X. План лікування: • Стіл Б (дет.) • Режим загальний • Патогенетична терапія: • Рясне пиття (морси, чай, тепла вода, компот) 1- 1,5 літрів на добу • Симптоматична терапія: • Преднізолон 30мг в / м • Папаверин 0,2 + мдімедрол 1% 0,2 в / м одноразово • Інгаляції з преднізолоном або преднізолон в / в 2мг / кг, при неефективності інгаляції з берадуалом • Амброксол 7,5 мг г по 1 таблетці 2 рази на добу (вранці та в обід) • Фенистил 10кап / 3р / сут • Цефазолін 20мг / кг 2 р / д XI. Обгрунтування клінічного діагнозу. На підставі скарг матері (відзначалося підвищення температури вночі до 38,6 °, дитина була млявий, поганий апетит, сильний, нападоподібний гавкаючий, непродуктивний кашель, напади задухи, болями в горлі, захриплість); анамнезу захворювання: захворів гостро, спочатку з'явився нежить, потім гавкаючий кашель з вираженою задишкою при вдиху, дитина стала відмовлятися від їжі, ближче до вечора і вночі підвищилися напади задухи і підвищилася температура тіла до 38,6 °, хлопчик став неспокійним. На підставі об'єктивного дослідження: зів, дужки і задня стінка глотки гіперемована, на підставі результатів лабораторного та інструментального дослідження: ОАК (підвищення рівня паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів, ознаки осложения бактеріальної інфекції), Rtg органів грудної клітки: Легеневі поля без видимих ??очагово-інфільтративних тіней . Коріння малоструктурни. Легеневий малюнок збагачений. Синуси вільні .; можна поставити клінічний діагноз: ГРВІ: фарингіт, гострий ларинготрахеїт середнього ступеня тяжкості стеноз I ст. ДН0. XII. Щоденники спостереження. Дата Зміст щоденника Назначенія18.02.2013г.11.00ч. Стан задовільний. Скарги на зниження апетиту, сухий гавкаючий кашель. Об'єктивно: шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий і еластичний. Видимі слизові блідо-рожеві, вологі, чисті. Зів, дужки, задня стінка глотки гіперемована. Диханнявезикулярне, ЧД - 32 в хв, ЧСС 124 уд. в хв. Тони серця ясні, ритмічні. Мова вологий, чистий. Живіт м'який, безболісний. Стілець був. Мочеіспусканіесвободное, безболісне, часте. Випиває 1-1,5 л рідини на добу. Температура тіла - 36,80 C.1. Режим: общій2. Стіл Б.3. Призначення ті ж XII. Епікриз. Пацієнт, __________________ 25.02.2011 (2 роки) перебував на лікуванні з 18.02.2013 по 19.02.2013 в ______________ з клінічним діагнозом ГРВІ: фарингіт, гострий ларинготрахеїт середнього ступеня тяжкості стеноз I ст. ДН II. Пацієнту були проведені клінічні, лабораторно -Інструментальні методи обстеження. Дані лабораторно - інструментальних методів дослідження були наступними: • Загальний аналіз крові 18.02.13г. Еритроцити - 4,18 * 1012 / л Гемоглобін - 134 г / л Лейкоцити - 4,4 х 109 / л Паличкоядерні - 11% Сегментоядерние нейтрофіли - 76% Лімфоцити - 10% Моноцити - 3% ШОЕ - 7 мм / год. Висновок: збільшені показники паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів, знижена кількість лімфоцитів, ознаки ускладнення бактеріальної інфекції • Дослідження калу на яйця гельмінтів і гостриків від 17.02.13 г негативний. • Rtg органів грудної клітки від 18.02.13Заключеніе: Легеневі поля без видимих ??очагово-інфільтративних тіней . Коріння малоструктурни. Легеневий малюнок збагачений. Синуси вільні. Призначено наступне лікування: • Стіл Б (дет.) • Режим загальний • Патогенетична терапія: • Рясне пиття (морси, чай, тепла вода, компот) 1- 1,5 літрів на добу • Симптоматична терапія: • Преднізолон 30мг в / м • папаверин 0,2 + мдімедрол 1% 0,2 в / м одноразово • Інгаляції з преднізолоном або преднізолон в / в 2мг / кг, при неефективності інгаляції з берадуалом • Амброксол 7,5 мг г по 1 таблетці 2 рази на добу (вранці та в обід) • Фенистил 10кап / 3р / сут • Цефазолін 20мг / кг 2 р / д Відзначається позитивна динаміка (напади задухи припинилися, температура нормалізувалася, зменшився кашель, дитина активна, апетит в нормі). Рекомендовано продовження призначеного лікування. • Контроль ОАК, Біохімічний аналіз крові, ОАМ • Повноцінне харчування • Раціональний режим дня • Вітамінотерапія • Профілактика ГРВІ • Спостереження ЛОР-лікаря (весна і осінь) • Перебування дитини на свіжому повітрі • Загартовування