Імунотерапія в лікуванні раку простати, аденоми простати і ДГПЗ. Вакцина Реса.

Що таке ДГПЗ (аденома простати) і рак передміхурової залози? ДГПЗ або аденома простати Простата - це чоловіча статева заліза, секретирующая насінну рідину, яка у поєднанні зі спермою формує насіння (близько 95% насінної рідини складається з секрету передміхурової залози). Протягом життя у більшості дорослих чоловіків в генах клітин передміхурової залози накопичуються мутаційні зміни, що призводять до збільшення розмірів простати або її злоякісного переродження. Кількість мутацій різне у кожного конкретного хворого. На Рис. 1 показані ділянки хромосом, в яких виникають мутації при доброякісних і злоякісних захворюваннях передміхурової залози. Рис. 1. Фізична карта хромосом із зазначенням розташування генів, в яких при захворюваннях передміхурової залози виявляють мутації Подібне збільшення передміхурової залози носить назву "доброякісна гіперплазія простати" і викликає різні порушення функціонування сечовивідних шляхів, ступінь вираженості яких залежить від стадії гіперплазії. Якщо при збільшенні простати відбувається гіперплазія головним чином залозистої тканини, захворювання називають "аденома простати". ДГПЗ або аденома простати спостерігаються приблизно у 20% чоловіків у віці 40 років, 70% чоловіків у віці 60 років і у 90% чоловіків у віці 80 років і старше. Оскільки зростання простати зазвичай відбувається досить повільно, у більшості чоловіків не виникає жодних клінічних проявів захворювання, однак приблизно у третини з них порушення самопочуття змушує звертатися за медичною допомогою. Ранні клінічні прояви ДГПЗ або аденоми простати (ослаблення струменя сечі, почастішання сечовипускання (як вдень, так і вночі - ніктурія), нетримання сечі і імпотенція) можуть коливатися від незначно виражених до помірних. При прогресуванні захворювання аденома простати викликає зміни сечовивідних шляхів та нирок. Збільшується в розмірах аденома призводить до значного подовження і здавлення уретри, що може призвести до вираженого розтягування сечового міхура внаслідок рефлюксу сечі, тяжких розладів сечовипускання (почастішання і утруднення), приєднанню інфекцій сечового тракту, ниркової недостатності та гострої затримки сечі (дизурії), що вимагає екстреної катетеризації сечового міхура. У разі швидкого прогресування захворювання може знадобитися негайне хірургічне втручання. Найбільш вірогідними попередниками раку передміхурової залози вважаються аденома простати і внутрішньоепітеліальний неоплазія передміхурової залози. Внутрішньоепітеліальний неоплазия передміхурової залози є проліферативним пошкодженням, т. Е. Складається з клітин епітелію простати, які діляться швидше, ніж нормальний епітелій. Однак ці клітини ще не стали пухлинними. Рак передміхурової залози Рак передміхурової залози - друга за частотою причина смерті чоловіків внаслідок злоякісних новоутворень, поступаючись лише раку легенів. За попередньою оцінкою американського суспільства боротьби з раком, протягом 2003 року в США буде діагностовано 220900 нових випадків раку простати, і 28 900 чоловіків помруть від цього захворювання. Рак передміхурової залози протягом життя діагностують у одного чоловіка з шести. Серед чоловіків, які померли від раку, 10% помирає саме від раку передміхурової залози. У пацієнтів з ДГПЗ або аденомою простати рак передміхурової залози спостерігається головним чином після 40 років. Однак, на відміну від ДГПЗ, при раку зміни виникають в будь-якій тканині простати, а не тільки в залізистих структурах, тому злоякісна пухлина може розвинутися і в незміненій в розмірах, збільшеної або оперированной передміхуровій залозі. Крім того, в одній і тій же простаті можуть спостерігатися одночасно і рак, і аденома. На ранніх стадіях рак передміхурової залози не викликає яких-небудь специфічних симптомів. Це є однією з головних причин пізньої діагностики захворювання, коли злоякісна пухлина поширюється на сусідні тканини і органи (пряму кишку, сечовий міхур, сечівник). Традиційні методи лікування та їх недоліки ДГПЗ або аденома простати На ранніх стадіях ДГПЗ або аденоми простати потрібно включати пацієнтів у групу динамічного спостереження ("тривожного очікування" - "watchful waiting"), при необхідності призначаючи лікарські препарати (головним чином гормональні препарати і a-адреноблокатори ), фізіотерапевтичні процедури та оперативні втручання. Динамічне спостереження включає в себе щорічні огляди, щоб встановити, прогресують симптоми захворювання чи ні. Це часто дає можливість лікарю вчасно призначити медикаментозне або хірургічне лікування. З найбільшим успіхом застосовують гормональну терапію - финастерид (проскар, Proscar). З a-адреноблокаторів використовують празозин (Minipres), доксазозин (Cardura), теразозин (Hytrin), тамулозін (Flowmax / Omnic), алфузозін (Xatral). Хоча у більшості пацієнтів з ДГПЗ ці препарати можуть поліпшити відтік сечі, вони не в змозі зупинити зростання простати. З іншого боку, для досягнення стійкого терапевтичного ефекту зазначені кошти необхідно застосовувати постійно, що часто викликає побічні ефекти (запаморочення, незначне зниження артеріального тиску, послаблення ерекції), а при скасуванні a-адреноблокаторів клінічні симптоми захворювання повертаються. Термотерапія та лазеротерапія - найбільш ефективні фізіотерапевтичні процедури, які використовуються при лікуванні ДГПЗ або аденоми простати. Трансуретральную мікрохвильову термотерапію проводять з використанням спеціальних апаратів (Prostatron, Targis, Prostalund). При цьому мікрохвильова енергія по катетеру доставляється всередину простати, викликаючи значне підвищення температури, що призводить до локального руйнування клітин, зменшення розмірів простати і поліпшенню відтоку сечі. Високоенергетичні пучкові лазери застосовують при малоінвазивних хірургічних втручаннях. Як і при термотерапії, індукована лазером висока температура викликає випаровування тканинних утворень. Для наведення лазерного пучка на простату використовують модифікований цистоскоп або трансректальний ультразвуковий датчик. Найбільш сучасні та ефективні методики цього втручання - лазерне видалення простати під візуальним контролем (Visual Laser Ablation of the Prostate - VLAP); контактна лазерна коагуляція, інтерстиціальна лазерна коагуляція; трансуретральная лазеріндуцірованная простатектомія (Trans Urethral Laser-Induced Prostatectomy - TULIP); гольміевий-лазерна резекція простати (Ho LRP). Лазерна простатектомія - малоінвазивна альтернатива трансуретральної резекції простати, але вартість втручання (10 000-12 000 USD) і побічні ефекти, такі як подразнення сечового міхура або перманентна ретроградна еякуляція, зумовлюють обмежене застосування цього методу. До хірургічного лікування вдаються для зменшення симптомів на пізніх стадіях захворювання. Трансуретральна резекція простати - найбільш успішне і загальноприйняте втручання при ДГПЗ і вважається у урологів "золотим стандартом" ефективності лікування. Операцію виконують без зовнішнього розрізу за допомогою спеціального інструменту - резектоскопа - протягом приблизно 90 хвилин. При невеликому збільшенні простати операцією вибору є так зване трансуретральне надрізання простати. Трансуретральне надрізання простати супроводжується меншим ризиком розвитку ускладнень (ретроградної еякуляції, імпотенції, нетримання сечі, кровотечі), ніж трансуретральна резекція простати. Наступне недавнє досягнення - використання простатичних стентів. Вони являють собою спеціальні спіралі з титану з додаванням золота, які проводять під візуальним контролем через статевий член для зміщення простати в сторону, що зменшує прояви захворювань передміхурової залози. Основні переваги цього методу - швидкість і легкість виконання при відносно хороших результатах. Недоліки - зміщення положення стента, а також почастішання випорожнення сечового міхура внаслідок роздратування через маніпуляції. У тому випадку, якщо простата досягає великих розмірів, виконують відкриту простатектомію. Кінцеві результати при цій операції набагато краще, ніж при інших методах лікування, хоча і очевидний більш високий хірургічний ризик. Істотні недоліки відкритої простатектомії, крім звичайного хірургічного ризику, - ретроградна еякуляція (призводить до безпліддя) і можливість повернення з часом симптомів хвороби. Рак передміхурової залози В даний час при раку простати застосовують весь спектр методів лікування, розроблених для інших типів злоякісних пухлин, послідовно переходячи від динамічного спостереження, гормональної терапії, хіміотерапії, кріотерапії, променевої терапії до радикальних операціях. Лікування раку простати має бути індивідуальним. Вибір оптимального методу лікування повинен грунтуватися на оцінці клінічної стадії і гістологічного типу пухлини, кількості балів за шкалою Gleason, рівня простатоспецифічного антигену (prostate specific antigen - PSA), а також стану пацієнта - віку, соціального статусу, наявності або відсутності супутніх захворювань і т. д. Існують таблиці Партина (Partin coefficient tables), в яких дається комплексна оцінка рівня PSA, кількості балів за шкалою Gleason та клінічної стадії раку, розроблені групою урологів з урологічного інституту Брейді (Brady Institute for Urology) і університету Джона Хопкінса (Johns Hopkins University ) (переглянуті в травні 1997). Їх використовують для визначення стадії раку простати, що виключно важливо в плані вироблення тактики лікування пацієнта. До групи динамічного спостереження повинні бути включені пацієнти з дуже ранніми стадіями раку простати, коли кількість і розмір пухлинних клітин дуже малі (що визначено оцінкою рівня PSA і даних біопсії), а ступінь злоякісності пухлини низька (кількість балів за шкалою Gleason 6 і менше). Головними перевагами динамічного спостереження є відсутність тяжких побічних ефектів хірургічного втручання, променевої терапії або гормонального лікування, а також пов'язаних з лікуванням витрат. З іншого боку, при такій тактиці очевидний ризик швидкого зростання ракової пухлини в проміжку між контрольними оглядами. Гормональна терапія (спрямована на придушення освіти андрогенів) зазвичай застосовується при пізніх стадіях раку простати і може бути призначена спільно з променевою терапією або після простатектомії, особливо при високому ризику рецидивування. В якості основного компонента традиційного лікування андрогени використовуються при найбільш агресивних пухлинах, а також при неможливості здійснення хірургічного втручання або променевої терапії. Комбінація гормонотерапії та хіміотерапії при лікуванні раку простати в даний час проходять стадію клінічних випробувань з метою оцінки її ефективності. Хіміотерапію використовують головним чином при раку простати, рефрактерних до гормональної терапії. Найбільш успішним виявилося призначення мітаксантрона (Mitaxantronе) спільно з преднізолоном, а також естрамустину (Emcyt), хоча це лікування і супроводжувалося очікуваними побічними ефектами - випаданням волосся, лейкопенією, анемією і нудотою. Кріотерапія (лікування низькими температурами) або криохирургия вважається одним з найбільш потенційно ефективних сучасних методів лікування, що застосовуються для терапії первинної пухлини або рецидивів раку простати після променевої терапії. Кріотерапія може бути альтернативою променевої терапії у пацієнтів з симптомами обструкції сечовивідних шляхів, на довгий час усуваючи перешкоди для відтоку сечі. Віддалені результати поки не отримані, а побічні ефекти (імпотенція і нетримання сечі) обмежує застосування кріотерапії зазначеними рамками. Променева терапія - таке основне традиційний напрям в післяопераційному лікуванні раку простати. Схеми променевої терапії та комбінованого лікування детально розроблені для різних стадій раку простати. Саме променева терапія є методом вибору для тих груп пацієнтів, у яких хірургічне втручання супроводжується дуже великим ризиком, наприклад, для літніх або мають важкі супутні захворювання людей. З підвищенням точності спрямованості променевої терапії цей метод буде застосовуватися і у молодих пацієнтів. Однак променева терапія далеко не завжди відповідає сучасним вимогам до лікування захворювань передміхурової залози. Наприклад, при пізніх стадіях раку (8-10 балів за шкалою Gleason) променева терапія менш ефективна, ніж хірургічне втручання. Променева терапія строго спрямована, і при наявності метастазів вона не може бути радикальним засобом. Найбільш ефективна променева терапія при паліативному лікуванні кісткових метастазів раку простати, головним чином для купірування больового синдрому. З іншого боку, яким би прицільним ні пучок радіоактивних променів, довколишні тканини також піддаються опроміненню, та й несприятливий вплив локальної променевої терапії на весь організм може бути лише зведено до мінімуму, але не усунуто повністю. Таким чином, віддалені побічні ефекти - імуносупресія, лейкопенія, анемія, нудота - обумовлюють неоднозначність і обмеженість застосування цього методу лікування. Як і при інших локалізаціях ракових пухлин, найкращі віддалені результати спостерігаються при радикальному хірургічному лікуванні - радикальної простатектомії зі збереженням іннервації або без неї. Хірургічні методи застосовують головним чином у відносно молодих пацієнтів з пухлинами стадії Т2 (або 7 балів за шкалою Gleason). Більше того, розроблені недавно технології (втручання зі збереженням насінних бульбашок, лапароскопічні маніпуляції) не тільки зводять до мінімуму хірургічні ускладнення (ризик наркозу, небезпека кровотечі, хірургічну інтра- та післяопераційну смертність) і тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі, але також значно подовжують тривалість життя хворих на рак простати. Оперативне лікування рідко застосовується у пацієнтів старше 70 років, т. К. Хірургічний ризик не менш великий, ніж можливі сприятливі результати операції. Негативними сторонами хірургічного лікування можуть виявитися імпотенція і нездатність підтримувати ерекцію на достатньому рівні. Крім того, після операції можливо нетримання сечі (може бути тимчасовим або постійним), зниження еякуляції і фертильності. Хірургічне лікування метастатичних і андроген-незалежних пухлин простати застосовується обмежено і в більшості випадків незадовільно. Сучасний підхід до лікування Досягнення застосування традиційних методів лікування, описаних вище, обмежені. З одного боку, лікарі керуються цими методами вже протягом багатьох років, з іншого боку, неухильно збільшується число захворювань простати спонукає дослідників розробляти більш ефективні альтернативні методи. Серед сучасних розробок у лікуванні пухлин можна виділити ангіостатіческій підхід, спрямований на припинення кровопостачання ракової пухлини, що демонструє багатообіцяючі результати. Імунотерапія заснована на досягненнях молекулярної біології і генетики і є сучасним методом лікування раку передміхурової залози, головним чином його найбільш агресивних гістологічних типів. Протягом останнього десятиліття вчені приступили до розробки сотень иммунотерапевтических препаратів і вакцин, які знаходяться на різних етапах клінічних випробувань. Одним з таких лікарських препаратів для лікування раку пухлинних і передпухлинних захворювань простати є вакцина Реса. Необхідно відзначити, що рак простати, на жаль, часто рецидивує після досить успішного традиційного лікування. Тому застосування вакцини Реса може зіграти унікальну роль у профілактиці та лікуванні раку простати, врятувати і продовжити життя багатьом пацієнтам. Переваги імунотерапії В даний час цілком очевидно, що ракові пухлини розвиваються у людей зі слабким імунною відповіддю, і тільки при адекватній імунотерапії може відновитися імунологічна реактивність, що забезпечує боротьбу з раком. В останні роки були вивчені найважливіші компоненти ефективного імунної відповіді. Розуміння механізмів дисфункції одного або декількох ланок імунної відповіді призвело до появи різних напрямків імунотерапії: 1) стимуляція проліферації дендритних клітин; 2) сприяння захопленню антигену і його процесингу; 3) стимуляція відповіді ефекторних клітин за допомогою прямої презентації антигену; 4) елімінація ракової пухлини за допомогою антитіл. Саме передміхурова залоза є унікальним місцем докладання для імунотерапії, т. К. Простатоспецифічний імунітет формується досить легко.