Штучне переривання вагітності в пізні терміни методом розширення шийки матки і одномоментного видалення плодового яйця | DILAPAN-S. Розширювач цервікального каналу шийки матки.

Ніконов А. П., Ліпман А. Д., Чілова Р. А., Остроумов О. А., Іщенко А. І. Клініка акушерства та гінекології ММА ім. І. М. Сеченова Штучне переривання вагітності в пізні терміни досі продовжує залишатися однією з найсерйозніших проблем в акушерстві. Це обумовлено тим, що складність оперативного втручання і, відповідно, частота ускладнень незмінно зростають у міру збільшення терміну вагітності. У світі щорічно виробляється від 20 до 30 млн. Абортів і близько 10-15% з них у другому триместрі. Запропоновано величезна кількість різних методів штучного переривання вагітності в пізні терміни, однак оптимального так і не знайдено. І часто, навіть у межах однієї і тієї ж країни, при одних і тих же умовах застосовуються зовсім різні способи аборту. Всі використовувані методики можуть бути розділені на дві великі категорії: 1. хірургічне видалення плодового яйця з матки (кюретаж або гістеротомія) і 2. індукція скоротливої ??діяльності матки (різні шляхи і методи введення простагландинів, інтраамніальне введення гіпертонічних розчинів хлориду натрію, сечовини, глюкози і т. д.). В даний час найбільшого поширення в світі, безумовно, отримала друга категорія методів. Однак останні аналізи накопиченого величезного клінічного матеріалу переконливо свідчать про недостатню їх ефективності і, головне, безпеки. Так, за даними Об'єднаної програми з вивчення абортів (JPSA) частота серйозних ускладнень при інтраамніального введення простагландинів і сечовини склала 1,3%, а при використанні гіпертонічного розчину хлориду натрію була ще вищою 2,8%. В результаті сукупні показники летальних результатів при всіх інстілляціонних методах переривання вагітності виявилися досить високі від 10 до 20 випадків на 100.000 абортів. Підсумком цього стала спроба повернення до хірургічних методів видалення плодового яйця з матки. Останнім часом найбільш поширеним (до 70%) методом штучного переривання вагітності в пізні терміни в США стала операція розширення шийки матки за допомогою ламінарій і евакуація плодового яйця Dilatation Evacuation (DE). Такий підхід, у всякому разі, при термінах вагітності до 16 тижнів, дозволяє значно знизити рівень захворюваності та смертності. Значно менше даних про застосування DE на більш пізніх термінах вагітності. У нашій клініці штучне переривання вагітності на початку II триместру (13-16 тиж.) Виконувалися шляхом DE з 1996 р Поступово ця техніка стала використовуватися і в більш пізні терміни. В опублікованому матеріалі ми представляємо наш досвід. Матеріали та методи З вересня 1996 по жовтень 2007 р переривання вагітності в пізні терміни (13-27 тиж.) Методом DE було виконано у 524 пацієнток. Вік їх коливався від 15 до 39 років і в середньому склав 26,3 року. Родили 353, народжували 171. Показаннями для переривання вагітності з'явилися: внутрішньоутробна загибель і / або вади розвитку плода 342 випадки, вилиття вод і хориоамнионит 52, важкі екстрагенітальні захворювання матері 128, фізіологічна незрілість (14 років) 2. Термін гестації у всіх випадках був підтверджений або встановлений за допомогою ехографічного дослідження. До надходження в клініку всім пацієнткам проводилося рутинне клініко-лабораторне обстеження (ан. Крові, сечі, вагінальний мазок, RW, HIV). За свідченнями здійснювали додаткові дослідження (генетична консультація, стернального пункція і т. Д.). Терміни вагітності розподілялися наступним чином: 13-14 тижнів. 12 пацієнток; 15-16 тижнів. 39; 17-18 тижнів. -113; 19-20 тижнів. 168; 21-22 тижнів. 153; 23-24 тижнів. 25; 25-26 тижнів. 11; 27 тижнів. 3. Розширення шийки матки досягалося за допомогою синтетичних осмотических дилататоров. Один зонд забезпечує розширення цервікального каналу до 12 мм. Зонди, після попередньої обробки піхви і шийки матки антисептиками, вводили інтрацервікально за 12 годин до планованої операції. Кількість вводяться зондів варьировало в залежності від терміну вагітності: 13-16 тижнів. -1-2; 17-22 тижнів. 3-4; 23-27 тижнів. 5-6. У разі неможливості (особливо при великих термінах вагітності) одночасного введення всіх зондів, вони додавалися поступово (з інтервалом в 2-3 години) до вже знаходяться в цер-вікальном каналі. На наступний день виконувалася сама операція видалення плодового яйця під загальною анестезією. Після видалення ламінарії ступінь розширення шийки матки оцінювали за допомогою розширювачів Гегара. Розкриття шийки матки вважалося задовільним, якщо цервікальний канал був вільно проходимо для розширювача Гегара відповідного терміну вагітності (т. Е. 18 тижнів. ~ 18 мм Гегара). Плід і плацента витягувалися закінчать щипцями. Процедуру, що проходить під контролем ехографії, закінчували кюре-тажем та / або вакуум-аспірацією. Утеротоніческіх терапію (окситоцин 10 од. В / в крапельно) проводили після вилучення великих частин (головка, тулуб). Антибіотики вводили за показаннями (тривалий безводний проміжок, Хоріо-амніоніт і т. Д.), Рутинній антибиотикопрофилактики не здійснювався. Пацієнток виписували на наступну добу. У разі по-слеабортних ускладнень їм рекомендувалося звернутися у відділення. Всіх просили з'явитися на контрольне обстеження після перших менструації. Інформація про пацієнток, що не повернулися в клініку, була отримана по телефону. Результати У 505 пацієнток введення синтетичних ламінарій не представляло ніяких труднощів. У 19 випадках (при термінах вагітності 22 тижнів.) Виникла необхідність додаткового введення зондів. У 152 (29%) пацієнток, на тлі розширення шийки матки, відзначалися незначні тягнуть болі внизу живота, які не потребують застосування анальгетиків. Ні в однієї жінки не було лихоманки, вагінальної кровотечі або розриву плодових оболонок. Пацієнтки відновлювали нормальну активність через 30 хв. після введення дилятатори. Розширення шийки матки був задовільним у 517 (99%) пацієнток. У 5 (1%) жінок розширення шийки матки було на 3-4 мм менше необхідного, і хоча операцію вдалося здійснити трансцервікально, були деякі труднощі з видаленням великих частин плода. У 2 випадках зонди випали до досягнення достатнього розширення: в одному з них (при терміні вагітності 24 тижнів.) Почали операцію, але через серйозні технічних труднощів були змушені перейти на трансабдоминальное мале кесарів розтин (у зв'язку з важким екстрагенітальні захворювання відкласти операцію було неможливо). В іншому випадку розширення шийки матки було вироблено повторно і переривання вагітності виконано на 24 години пізніше. Ні в однієї пацієнтки не виникло будь-яких травм шийки матки. Евакуація плодового яйця пройшла без будь-яких ускладнень у всіх 524 жінок, включаючи 48 пацієнток з рубцем на матці і 4 з передлежанням плаценти. Середня тривалість аборту склали 12 хвилин і коливалася від 5 до 50 хвилин, причому час маніпуляції збільшувалася у міру зростання терміну вагітності. Середня крововтрата склала 190 мл, при коливаннях цього показника від 100 до 500 мл. У послеабортном періоді у 5 (1%) пацієнток на тлі антенатальної загибелі плоду, було коагулопатіческое кровотеча (всі випадки проведені консервативно). У послеабортном періоді у 1 (0,2%) пацієнтки при контрольній ехографії були виявлені залишки плодового яйця (фрагмент тім'яної кістки) і знадобився повторний кю-ретаж. У 11 випадках була виявлена ??гематометра проведена вакуум-аспірація вмісту порожнини матки. В інших випадках післяопераційний період протікав без ускладнень. Тривалість перебування в стаціонарі склала 48 годин. При контрольному обстеженні після першого менструації (прийшли 129 пацієнток, про решту інформація отримана по телефону) також не було виявлено будь-яких ускладнень. Випадків послеабортной інфекції не відзначено. До часу цього повідомлення у 88 пацієнток настала нова вагітність і 72 з них вже родоразрешени здоровими, доношеними дітьми. Обговорення Накопичені за останні 20 років епідеміологічні дані переконливо вказують на те, що DE є найбезпечнішим методом переривання вагітності у 2-му триместрі. Смертність при DE становить 4,9 випадків на 100 тисяч абортів, у порівнянні з 9,6 при інстілляціонних методах і більш ніж 60 при гістеротомія. Однак ця перевага існує головним чином в 13-16 тижневому інтервалі. Поза цього періоду відмінності в безпеці між DE і інтраамніального введення простаг-Ландін кілька розмиваються. Отже, інші міркування, такі як, вартість, зручність і співчуття до пацієнток стають більш важливими у визначенні найбільш пріоритетний метод переривання вагітності. Отримані нами дані підтверджують, що DE, безумовно, є методом вибору при штучному аборті в терміні вагітності до 16 тижнів, тим більше що інтраамні-ально введення простагландинів або хлориду натрію в такому терміні утруднено. На більш пізніх термінах вагітності технічне виконання DE стає, безсумнівно, важче. Перфорація матки, основне ускладнення DE, безпосередньо корелює з досвідом хірурга, і в більшості великих закордонних медичних центрах налагоджена програма навчання цій методиці. У нашому дослідженні таких важких ускладнень не було. Але слід підкреслити, що всі операції були виконані двома лікарями, які мають великий досвід штучного переривання вагітності в різні терміни. По всій видимості, і при налагодженні методики DE в інших клініках, починати це мають не більше 1-2 найбільш підготовлених хірургів. Тривають дискусії щодо ризику виробництва DE при наявності рубця на матці. Наш досвід (48 пацієнток) показує, що це виявилося досить безпечним і не ускладнює операцію в технічному відношенні. У той же час, при індукції скоротливої ??діяльності матки (гіпертонічний розчин хлориду натрію, простагланди-ни і т. Д.) Розрив матки по старому рубцю відбувається досить часто 3,8%. Саме це змушує багатьох лікарів в подібних ситуаціях вдаватися до операції малого кесаревого розтину, хоча і вона в свою чергу різко збільшує ризик інтра- і післяопераційних ускладнень. Враховуючи вищевикладене, ми вважаємо наявність рубця на матці одним з показань для вибору саме D 33: Р. 1-8.2. Blumenthal P. D. // Obstet. Gynec. 1988. Vol. 72. P. 243-246.3. Castadot R. G. // Fertil. Ster. 1986. Vol. 45. P. 5-17.4. Champan SJ, Grispen M., Owen J., Savage K. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175. P. 889-892.5. Grims D. A., Schulz K. F. // J. Reprod. Med. 1985. Vol.- 30.- P.505-513.6. Schneider D., Halperin R., Langer R. et al. // Obstet. Gynec. -1996. Vol. 88. P. 412-414.7. Shulman L. P., Ling F. W., Meyers C. M. et al. // Obstet. Gynec. -1990. Vol. 75. P. 1037-1040.