золадекс - «золотий стандарт» в лікуванні гормонально-залежних доброякісних новоутворень жіночих статевих органів

 6 червня 2002 в приміщенні Національної медичної бібліотеки України відбувся «круглий стіл» на тему «Досвід застосування аналогів гонадотропін-рилізинг гормону в лікуванні гінекологічних захворювань». У засіданні «круглого столу» брали участь провідні українські фахівці в області гінекології та репродуктивної медицини: доктор медичних наук, професор Яків Сольський, доктор медичних наук Тетяна Татарчук, доктор медичних наук, професор Євгенія Коханевич, доктор медичних наук, професор Федір Дахно та ін. До уваги присутніх Федором Дахно було представлено доповідь «Використання аналогів гонадотропін-рилізинг-гормонів в терапії порушень жіночої репродуктивної функції». Глава представництва фармацевтичної компанії «Астра Зенека» в Україні Борис Тарасюк розповів про історію компанії та її продукції. Він, зокрема, зазначив, що один з препаратів фірми золадекс, аналог гонадотропін-рилізинг гормону в депонованої формі, є «золотим стандартом» в лікуванні гормонально-залежних доброякісних новоутворень жіночих статевих органів. Застосування золадекс не обмежується гінекологією. При розробці препарату передбачалося його використання для лікування онкологічних захворювань, зокрема раку передміхурової залози. Золадекс застосовують для лікування раку молочної залози. Однак в силу економічних причин (необхідність приймати препарат тривалими курсами при онкологічних захворюваннях) в Україні препарат частіше використовують лікарі-гінекологи. З доповіддю «Досвід застосування аналогів гонадотропін-рилізинг гормону в лікуванні міоми матки» виступила доктор медичних наук Тетяна Татарчук. Доброякісні гормонально-залежні утворення органів малого таза - одна з патологій, найбільш часто виявляються у жінок репродуктивного віку. Так, поширеність міоми матки становить 20-30% (Савицький Г. А., 2000), причому в 12% випадків потрібне оперативне лікування. Близько 20% жінок у віці старше 18 років були прооперовані з приводу видалення матки, з них близько 70% - у віці від 30 до 40 років. Основним показанням для видалення матки (60-70%) була міома. Патогенетично обгрунтовано ТЕРАПІЯВ патогенезі міоми матки поряд з іншими факторами найбільш значущим є порушення гормональної регуляції. В результаті опосередкованого впливу екзогенних та ендогенних факторів на гіпофіз і яєчники порушується фолікулогенез, виникає ановуляція, розвивається лютеиновая недостатність, що призводить до абсолютної або відносної гіперестрогенії. При формуванні доброякісної пухлини відбувається розтягування прилеглих міоцитів, стимулюючу їх гіпертрофію, що в свою чергу сприяє збільшенню функціональної маси міометрія. Ці порушення викликають зміну умов функціонування субоваріальной системи регуляції локального гормонального гомеостазу в тканинах матки - виникає локальна гіпергормонемія і, як наслідок, брак статевих стероїдів у загальному кровотоці, - що, за принципом зворотного зв'язку, призводить до стимуляції активності гіпофіза, викиду фолікулостимулюючого гормону (ФСГ ) і посиленню гіперестрогенії. Поява міоми в тілі матки завжди супроводжується збільшенням функціональної маси міометрія, видалення - її нормалізацією. Враховуючи особливості патогенезу, можна сформулювати основні принципи лікування фіброміоми: вплив на функцію яєчника, в результаті якого зменшується продукція гормонів, в першу чергу естрадіолу; такі методи патогенетично обгрунтовані і функціональні; хірургічне видалення «сторонніх (аномальних) гормонально-залежних мас» з тканин матки розриває порочне коло «стимуляції споживанням", різко знижує інтенсивність локальної гіпергормонеміі матки і призводить до інволюції гіпертрофованого міометрію. У консервативному лікуванні фіброміоми міометрія можна виділити два напрямки: застосування методів, спрямованих на зниження локальної гіпергормонеміі матки за рахунок зменшення продукції гормонів в яєчниках до рівня, при якому сповільнюються процеси гіперплазії і гіпертрофії міоцитів (застосування аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону); блокування існуючих аномальних зон росту, наприклад, в результаті тривалого застосування в обох фазах прогестагенів в низьких дозах або за рахунок зниження чутливості тканин пухлини до дії естрогенів шляхом введення прогестерону в «ударних» дозах (Хачкурузов С. Г., 1999). Згідно з результатами досліджень, проведених на базі Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (НДІ ПАГ), після двох ін'єкцій золадекс відзначалося зменшення вираженості больового синдрому (Сольський Я. П., 2001). Після лікування больовий синдром не поновлювався і через 3 міс. Розміри матки після однієї ін'єкції золадекс в середньому зменшувалися на 9% в порівнянні з початковими, після двох ін'єкцій - на 39%, після трьох - на 40%. Максимальні темпи зменшення об'єму матки спостерігалися після двох ін'єкцій. У більшості випадків фіброматозні вузли після лікування візуалізувались більш чітко. У всіх випадках, які зажадали хірургічного лікування, операції проведені лапароскопически, з мінімальною крововтратою. У всіх хворих розміри матки нормалізувалися через 2 міс після лапароскопічної міомектомії, що узгоджується з даними Г. А. Савицького (2000). Побічні реакції після першої ін'єкції золадекс («припливи», пітливість, головний біль, емоційна лабільність, сухість слизової оболонки піхви, зниження лібідо) відзначені в поодиноких випадках, після 2-3 ін'єкцій - також у незначної (до 15%) числа жінок. Таким чином, результати дослідження дозволяють зробити висновок про клінічну ефективність застосування аналогів Гн-РГ, зокрема золадекс, в лікуванні міоми матки як ізольовано, так і в складі комбінованого лікування (у поєднанні із застосуванням методів ендоскопічної хірургії в якості передопераційної підготовки і подальшого лікування). Учасники «круглого столу» заслухали доповідь «Ендометріоз - гормонотерапія з використанням Золадекс», з яким виступила Євгенія Коханевич. Ендометріоз (або аденоміоз) - це гетеротопія ендометрія (залізисті і стромальні клітини ендометрію розташовуються за межами слизової оболонки матки). Найчастіше вогнища ендометріозу перебувають в міометрії, а також в області придатків, в параметральной клітковині, в цервікальному каналі і т. Д. Для доопераційної діагностики ендометріозу Євгена Коханевич рекомендує застосовувати цитологічне дослідження. При цьому приблизно в 3-4% випадків спостерігається малігнізація. Клінічні ознаки ендометріозу Скарги на порушення менструальної функції пред'являють близько 1/3 пацієнток з ендометріозом, більш ніж у 30% випадків відзначається больовий синдром, в 30% - захворювання протікає безсимптомно. При піхвовому дослідженні можна виявити деяке збільшення матки в переднезаднем розмірі. Найбільш достовірним методом, що дозволяє верифікувати діагноз ендометріозу, на думку доповідачки, є ультразвукове сканування. Для діагностики ендометріозу також використовують гістерографію і гістероскопію, проте діагностичні можливості цих методів обмежені, оскільки не дозволяють достовірно встановити стадію процесу. Можливості лапароскопічного методу для діагностики ендометріозу, на думку Є. Коханевич, перебільшені, оскільки цей метод дозволяє діагностувати внутрішній і зовнішній (субсерозний) ендометріоз тільки в запущених стадіях. Згідно з найбільш поширеною теорії виникнення ендометріозу захворювання є результатом постімплантаціонних процесу. Тому важливою підмогою у встановленні діагнозу може стати якісний збір анамнезу. Наприклад, в 46% випадків ендометріоз виявляють у жінок з гінекологічними захворюваннями; в перший рік після операції кесаревого розтину вогнища ендометріозу не виявляються, однак через рік їх виявляють у 18-20%, через 3 роки - в 78% випадків. Кріодеструкція і електрокоагуляція тканин шийки матки, часто застосовувалися раніше для лікування помилкових ерозій, ендоцервікоз та ін., Ймовірно, також є причиною виникнення ендометріозу: у 80% жінок з встановленим діагнозом ендометріозу в анамнезі відзначені такі втручання. ВИБІР МЕТОДУ ЛЕЧЕНІЯКакова б не була причина виникнення ендометріозу, захворювання протікає на тлі порушення гормонального статусу, як правило, - гіперпродукції ФСГ. Естрогени і ФСГ впливають на клітини ендометрію, що й обумовлює процеси проліферації, в тому числі патологічною. У зв'язку з цим більшість авторів вважають, що основним патогенетичним методом лікування ендометріозу є застосування препаратів, що пригнічують вироблення ФСГ і естрадіолу, таких, як золадекс. Для призначення адекватної терапії з використанням аналогів рилізинг-гормону при ендометріозі необхідно вивчити гормональний статус пацієнтки. Іноді при ендометріозі спостерігається початково низький рівень ФСГ і естрадіолу (приблизно в 30% випадків). У таких випадках застосування аналогів гонадотропін-рилізинг-гормонів недоцільно. Крім того, необхідно враховувати чутливість тканин органів-мішеней до препарату. Тому, підкреслила доповідачка, золадекс - дуже хороший засіб в руках лікаря, який при його призначенні враховує стадію і форму процесу, гормональний статус і індивідуальну чутливість пацієнтки до гормонів. Денис Сухінін Фото Євгена Кривша