Жовчний міхур і жовчні протоки - хірургічний довідник

Жовчний міхур і жовчні протоки - хірургічний довідник Жовчний міхур і жовчні протоки АНАТОМИЯ ФІЗІОЛОГІЯ ДІАГНОСТИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО з жовтяницею ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ІНША доброякісною патологією ТРАВМА КІСТИ загальної жовчної протоки ПУХЛИНИ ПРИНЦИПИ ХІРУРГІЇ біліарного тракту Жовчний міхур і внепеченочная біліарнаясістема займають суміжне становище як з основними судинними структурами, так і з іншими внутрішніми органами. Біліарние аномалії не є рідкістю, і недостатня діагностика вроджених аномалій може призводити до увеліченіюосложненій. Анатомія Жовчний міхур. Жовчний міхур - це полийорган, схожий на мішок, що має в довжину 10 см, який знаходиться в ямці, що розташовується на анатомічної кордоні між правою і лівою частками печінки. Позапечінкові сегмент жовчного міхура покритий очеревиною. Жовчний міхур має дно, тіло, воронкуі шийку. Дно - це закруглений сліпий ділянку жовчного міхура, которийвиступает трохи за край печінки. Тіло становить головну частину желчногопузиря. Шийка являє собою вузький сегмент жовчного міхура, которийрасположен між його тілом і областю протоки міхура. Воронка, ізвестнаятакже як кишеня Гартмана, являє собою невеликий луковіцеобразнийдівертікул, що знаходиться на нижній поверхні жовчного міхура. Це імеетбольшое значення для клініки, так як проксимальніше розташована двенадцатіперстнаякішка, і цей регіон сприятливий для закупорки каменями. Загальний печеночнийпроток виходить з воріт печінки. Міхуровопротока служить продовженням шейкіжелчного міхура. Загальний жовчний протік утворюється шляхом злиття загального печеночногоі міхурного проток. Спіральні клапани Хайстера розташовані всередині пузирногопротока; вони беруть участь в надходженні жовчі в жовчний міхур і оттокеее з останнього. Кровопостачання жовчного міхура обеспечіваетпузирная артерія, яка в типових випадках є гілкою правої печеночнойартеріі, проте міхурово артерія може мати різні джерела. Трикутник Кало обмежується міхурній артерією, загальним печінковим протокою і пузирнимпротоком. Венозний дренаж жовчного міхура вариабелен, але зазвичай осуществляетсяв праву гілку портальної вени. Лімфатична система представлена ??головнимчином у печінці, а також лімфатичними вузлами, локалізованими вдольповерхності портальної вени. Нервові волокна виходять з чревного стволаі розташовані вздовж печінкової артерії. Почуття болю опосредуется черезвісцеральние симпатичні волокна. Гілки блукаючого нерва і черевний гангліймодуліруют моторний стимул, необхідний для скорочення жовчного міхура. Жовчні протоки. Біліарний тракт беретсвое початок, з невеликих жовчних проток. Правий і левийпеченочние протоки виходять з печінки і з'єднуються у воротах, утворюючи общійпеченочний протока, розташований зазвичай пе ^ од біфуркацією ворітної вени в близькому сусідстві з правої печінкової артерією. Позапечінкові участоклевого протоки має значну пpofяжeннocть. Загальний печінковий протокзаполняет лівий край трикутника Кало і має продовження у вигляді общегожелчного протоки. Поділ відбувається на рівні протоки міхура. Общійжелчний протока володіє протяжністю, складовою приблизно 8 см. Він розташований всередині гепатодуоденальной зв'язки, праворуч від печінкову артерію попереду ворітної вени. Дистальний сегмент загальної жовчної протоки локалізованвнутрі підшлункової залози. Загальний жовчний протік відкривається в двенадцатіперстнуюкішку в області фаті-ровой ампули, отвір якої оточене мишечнимсфінктером Одді. Звичайно існує загальний канал, утворений протокою поджелудочнойжелези і дистальним сегментом загальної жовчної протоки. Аномалії «Нормальна» анатомія зустрічається менеечем у 50% хворих. Аномалії жовчного міхура мають зазвичай невелике клініческоезначеніе і включають ектопічну локалізацію, кількісні нарушенія- повна відсутність міхура, кілька бульбашок, а також дефекти у формуванні розвитку жовчного міхура (внутрішньопечінкові). Типова аномалія заключаетсяв великий брижі, за допомогою якої відбувається фіксація "бульбашки до печінки, і у формуванні так званого блукаючого жовчного міхура, при которомімеется небезпека його перекрута. Аномалії міхурного і жовчного протоковімеют велике клінічне значення, так як зустрічаються у 50% хворих. Відзначено численні аномалії пузирногопротоки, хоча більшість существующіхпроблем пов'язано або з рівнем, або з локалізацією з'єднання між ними загальним жовчним протокою. Додаткові жовчні протоки ставляться до весьмараспространенной аномалії. Міхурово артерія в типових випадках отходітот правої печінкової артерії, але може бути гілкою лівої печінкової, гастродуоденальнойартерій або чревного стовбура. Права печінкова артерія відгалужується отверхней мезентериальной артерії приблизно у 20% хворих. Інші аномаліівключают загальну печінкову артерію, що відходить від верхньої мезентеріальнойартеріі, ліву печінкову артерію, відгалужується від лівої шлункової артерії, і праву печінкову артерію, розташовану наперед від загального печеночногопротока. Фізіологія Абсорбційна функція жовчного міхура. Це основна функція, яка полягає в концентруванні жовчі посредствомвсасиванія води і натрію. Жовчний міхур здатний концентрувати промежуточниеінгредіенти, що містяться в печінковій жовчі (5-10 факторів), і зменшать обсяг на 80-90%. Хоча жовчний міхур служить в основному абсорбірующіморганом, відзначають секрецію їм слизу, що з'являється в патологічних ситуаціях, таких як формування жовчних каменів і періодично виникає обструкціяпузирного протоки. Моторна активність жовчного булькаючої біліарного тракту. Згідно з традиційними уявленнями, жовч накапліваетсяв жовчному міхурі в інтервалах між процесами травлення та поступаетв дванадцятипалу кишку після стимулюючого впливу потребляемойпіщі. Більш сучасні дослідження показують, що потік жовчі - етонепреривний процес, і спорожнення жовчного міхура відбувається постійно. Фактори, відповідальні за наповнення та спорожнення жовчного міхура, імеютгормональную, невральної і механічну природу. Перетравлювання їжі пріводітк виділенню дуоденального гормону - холецистокініну, головного стімулятораопорожненія жовчного міхура, а найбільш сильним подразником служить жир. Рецептори холецистокініна ідентифіковані в гладкої мускулатури желчногопузиря. Мак-сімалйное спорожнення відбувається протягом 90-120 хв послепотребленія їжі. Мотілін, секретин, гістамін і простагландини оказиваютразлічние ефекти на процес скорочення жовчного міхура. Преобладающімневральним фактором, що регулює моторну активність жовчного міхура, є холинергическая стимуляція, що приводить до його скорочення. Наполненіежелчного міхура відбувається тоді, коли рівень тиску всередині желчногопротока (пов'язаного з потоком жовчі і величиною тиску сфінктера) становітсявише, ніж рівень тиску в порожнині жовчного міхура. На цей процес могутвоздействовать численні кишкові пептиди як ендогенні фактори. Сфінктер Одді і моторна актівностьбіліарного тракту. Надходження жовчі в дванадцятипалу кишку зависитот координації скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера Одді. Виділення холецистокініну, стимульоване прийомом їжі, редукує фазнуюактівность скорочення сфінктера Одді і індукує релаксацію, позволяяпосредством цього потоку жовчі надходити в дванадцятипалу кишку. Формування жовчі. Жовч состоітглавним чином з води, органічних ліпідів і електролітів, в нормі секретіруемихгепатоцітамі. Електролітний склад жовчі подібний до складу позаклітинної рідини. Концентрація білків у жовчі відносно низька. До переважаючим органіческімінгредіентам відносяться жовчні солі, холестерин і фосфоліпі-ди. Основниежелчние кислоти, / хенодезоксихолева і холевая, синтезуються в печінці ізхолестеріна. Коньюгація з ефіром таурину або гліцину відбувається в пределахпечені. Велика частина холестерину, виявленого в жовчі, сінтезірованаde novo в печінці. Жовчні кислоти - важливі ендогенні регулятори метаболізмахолестеріна. Жовчні кислоти, присутні в їжі, інгібують сінтезв печінки холестерину, але збільшують його всмоктування. Частка лецитину насчітиваетоколо 90% від усіх фосфо-ліпідів, що містяться в жовчі людини .. Ентерогепатична циркуляція желчнихкіслот. Близько 80% кон'югованих жовчних кислот піддаються актівномувсасиванію в термінальному сегменті клубової кишки. У кінцевому рахунку частка жовчних кислот, які абсорбуються в кишечнику, потрапляє черезпортальную циркуляцію назад в печінку. Ця система дозволяє относітельнонебольшому пулу жовчних солей реціркуліровать 6-12 разів на день з мінімальнойпотерей протягом кожного циклу. Тільки близько 5% жовчних солей екскретіруетсяс калом. Діагностика Діагностичний підхід до хворого, у котороговрач підозрює існування проблем, пов'язаних з позапечінкових біліарнимтрактом або жовчним міхуром, повинен грунтуватися на клінічній симптоматиці передбачуваної природі патології. Досягнення в діагностичній радіології коректує ендоскопії дозволили точно ідентифікувати сутність ілокалізацію патологічного процесу і забезпечили дорогу для терапевтіческоговмешательства, Абдомінальна радіографія. Простиерентгенограмми черевної порожнини мають обмежене значення в діагностікезаболеваній, пов'язаних з наявністю жовчних каменів або жовтяниці. Тільки у15-20% хворих можна виявити на простих рентгенограмах контрастірованниекамні, локалізовані у правому верхньому квадранті живота. Повітря в пределахбіліарного дерева може вказувати на присутність свища, що з'єднує желчнийпузирь з кишечником. Оральна холецистографія. Оральнаяхолецістографія була введена в 1924 р Функцію жовчного міхура оцінюють, враховуючи його абсорбуючу здатність. Рентгеноконтрастний йодний барвник, прийнятий per os, всмоктується в шлунково-кишковому тракті і надходить впечень, потім екскретується в систему жовчних проток і концентріруетсяв жовчному міхурі. Камені, помічені як дефекти наповнення в візуалізованому, контрастували жовчному міхурі або невізуалізація жовчного міхура немогут означати «позитивний» результат. Псевдопозитивну невізуалізаціюмогут відзначати у хворих, які у зв'язку з запропонованим обследованіемне виконують вказівок лікаря, або у тих, хто не здатний проковтнути таблетки, а також у випадках, коли таблетки не можуть бути абсорбовані в шлунково-кішечномтракте або барвник не екскретується в біліарний тракт внаслідок дісфункцііпечені . Абдомінальна ультрасонографія. Етотспособ замінив оральну холецистографія як метод вибору при обследованіібольного на присутність жовчних каменів. Ефективність абдомінальної ультрасонографії, або ультразвукового дослідження, у діагностиці гострого холециститу нестоль значна, як в діагностиці жовчних каменів. Ультрасонографіюіспользуют для ідентифікації внутрішньо- і внепеченочной біліарної дилатації. Комп'ютерна томографія (КТ). Етоттест не належить до високочутливим для виявлення жовчних каменів, але забезпечує хірурга інформацією, що відноситься до походження, размеруі локалізації біліарної дилатації, а також до наявності пухлин, расположеннихв межах і навколо біліарного тракту і підшлункової залози. Біліарна сцинтиграфия. Внутрівенноевведеніе радіоактивного ізотопу, одного з сімейства імінодіуксусной кислоти, міченої технецием-99т, забезпечує специфічну інформацію, относящуюсяк визначенням прохідності протоки міхура, і служить чутливим методомдля діагностики гострого холециститу. На противагу ультрасонографии, яка служить анатомічним тестом, біліарна сцинтиграфия представляетсобой функціональний тест. Чрескожная транспеченочних холангіографія (ЧТХ). Під флю-ороскопіческім контролем і місцевою анестезією небольшуюіглу вводять через черевну стінку в жовчний протік. Цей метод обеспечіваетвиполненіе холангіограмми і дозволяє здійснювати терапевтичну коррекціюпрі необхідності, заснованої на клінічної ситуації. Застосовують у хворих, що мають комплекс біліарних проблем, включаючи стриктури - * і пухлини. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ). З використанням ендоскопа, що має бічний огляд, біліарнийтракт і панкреатичний протік можуть бути інтубувати і візуал-зировать. Переваги включають безпосередню візуалізацію області ампули і прямоеізмереніе дистального сегмента жовчної протоки. Застосування указанногометода. приносить значну користь хворим, що страждають захворюванням общегожелчного протоки (доброякісної і злоякісної природи). Холедохоскопія. Незважаючи на те чтонепрямая візуализуюча техніка відноситься до основоположною в діагностікебольних, що мають захворювання внепеченочного біліарного тракту, пряме дослідження візуалізація біліарної системи являють собою мету, гідну виконання. Холедохоскопія, вироблена під час операції, може бути еффектівнойв виявленні у хворих стриктур жовчної протоки або пухлин. Обследованіебольного з жовтяницею Жовчні камені У США 10% населення страждають желчнокаменнойболезью (ЖКХ, холелі-тіаз). У США і багатьох інших країнах Заходу отмечаютналічіе у хворих холестеринових жовчних каменів, які переважають приблизно 70% всіх випадків. Решта 30% хворих мають пігментні камені, составкоторих може значно варіювати. Згідно з даними світової статистики, пігментні камені - найбільш типовий вид каменів. Патогенез холестеринових каменів багатофакторний. Солюбілізація холестерину - це критичний момент у формуванні холестеріновихкамней. В освіті жовчних каменів виділяють три стадії: насичення холестерином, нуклеацию і зростання каменю. Насичення жовчі холестерином, секретіруемимв печінки, служить передумовою для формування Шестерінових жовчних каменів. Вміст холестерину в розчині залежить від присутності в жовчі достаточногоколічества жовчних солей і фосфоліпідів. Зміни в цьому балансі пріводятк насиченню жовчі холестерином і в кінцевому підсумку до преципітації холестерину. Нуклеаціяотражаетпроцесс, в результаті якого кристали холестерину моногідрату форм ЕД! ються і утворюють агломерати, що приймають макроскопічні розміри. Пігментні камені можуть з'явитися як результатінфекціі, гемоли Ш чеських порушень або цирозу печінки. Зміна солюбілізаціінекоім югірованного білірубіну з преципітацією билирубината кальцію і нерастворімихсолей відображає типовий фінальний шлях формування всіх пігментних каменів, незважаючи на приватні клініко-патогенетичні особливості. Клінічні прояви Безсимптомні жовчні камені. До 50% всехбольних не мають симптомів захворювання, незалежно від типу каменів. Майже 25% хворих, що мають точно встановлені безсимптомні жовчні камені, через 5 років розвиваються симптоми, що вимагають втручання. Дані, об'ектівнообосновивающіе показання до рутинної холецистектомії всім хворим, імеющімбессімптомние жовчні камені, відсутні. Сильним аргументом на користь холецістектомііслужіт група високого ризику, що включає літніх хворих з документальноустановленним присутністю жовчних каменів, що мають показання для лапаротомііпо яким-небудь іншим причинам. Жовчна колька - це пріступообразнаяболь, обумовлена ??жовчними каменями, яку зазвичай викликає прийом жірнойпіщі. Вона локалізована в правому верхньому квадранті живота, з'являється спустя30-60 хв після їжі, триває протягом декількох годин, а потім дозволяється. Напади жовчної кольки часто супроводжують нудота і блювота. Одного разу виникнувши, напади жовчної кольки мають тенденцію до збільшення частоти та інтенсивності. Хірургічне видалення жовчного міхура служить радикальною операцією, ірецідівірующая жовчна колька являє собою найбільш часте показаніедля проведення відкритої або лапароскопії-чеський холецистектомії. Гострий холецистит. Гострий холецістіт- найбільш поширене ускладнення ЖКХ і часта причина клініческойкартіни гострого живота, особливо у жінок середнього віку і літніх людей. Гостре запалення жовчного міхура, який поєднується з обструкцією пузирногопротока, є зазвичай наслідком закупорки жовчним каменем або пузирногопротока, або воронки жовчного міхура. Подальший запальний ответпріводіт до серії значних змін, локалізованих всередині желчногопузиря, і включають розтягнення, набряк, гіперваскуляризація і венозну гіпертензію. У багатьох хворих є вказівки в анамнезі епізоди жовчної коліки. Медикаментозна терапія.