Інтегровані психотерапевтичні підходи при лікуванні шизофренії у підлітків

Інтегровані психотерапевтичні подходипрі лікуванні шизофренії у підлітків Скляр С. В., Садуакасова К. З. Республіканський науково-практичний центр психіатрії, психотерапії та наркології МОЗ РККазахскій національний медичний університет імені С. Д. Асфендіярова Резюме. Дослідження присвячене розробці, інтеграції та впровадження психотерапевтичних методів лікування в комбінації зі стандартним медикаментозним лікуванням підліткової шизофренії. Ефективність доведена на прикладі повторних госпіталізацій. Шизофренія - одне з найбільш поширених психічних розладів, що характеризується поєднанням продуктивної (галюцинаторно-божевільною, кататоно-гебефренной, афективної і ін.) І негативною (апатія, абулія, алогія, емоційна та соціальна відгородженість та ін.) Симптоматики, поведінкових і когнітивних порушень ( пам'яті, уваги, мислення та ін.) і приводить до несприятливих соціальних і економічних наслідків (В. Н. Краснов, І. Я. Гурович, С. Н. Мосолов, А. Б. Шмуклер, 2006). За даними епідеміологічних досліджень поширеність шизофренії у світі оцінюється в межах 0,8-1,0%. Шизофренію страждає 45 млн. Чол. у світі, число нових випадків на рік 4,5 млн. чол. Кількість хворих в 1985-2000 рр. збільшилася на 30%, відповідно зростанню населення планети (ВООЗ, 2001). За даними звітності РК за 2008-2009рр відзначається тенденція до підвищення первинної захворюваності шизофренією і шизотипического маячними розладами з 11,4 на 100 тис. Підліткового населення в 2003р до 12,2 на 100тис. підліткового населення («Психіатрична допомога населенню Республіки Казахстан за 2008-2009 роки. Статистичний збірник»). На перебіг і розвиток шизофренії влият різні як біологічні, так і психосоціальні чинники. За даними Martens L., Addington J., (2001) внутрішньосімейні чинники можуть надавати, як негативний вплив на перебіг шизофренії та соціальну адаптацію хворих при неправильному сприйнятті хвороби і хворого родичами, що сприяє чергового рецидиву, так і надавати сануючих вплив шляхом формування соціальної підтримки , т. е. форми допомоги в подоланні (Коппінг) у відповідь на вимоги, що пред'являються оточенням індивідууму, що позитивно позначається на адаптації пацієнта. На роль патологізірующего виховання у створенні умов для хронічної фрустрації дитини і спотворенні його особистісного і фізичного зростання, що приводить в окремих випадках до формування або нервово-психічних, або психосоматичних розладів, звернуто увагу в роботах Е. Г. Ейдеміллер і В. В. Юстицкис ( 2005). Про провідну роль в лікуванні психічних розладів у дітей та оздоровлення травмуючої його мікросоціального середовища за допомогою сімейної психотерапії вказували вітчизняні автори Кудьярова Г. М. та Зальцман Г. І. (2000). Одним з основоположних внутрішньосімейних факторів є сімейне виховання, тому при лікуванні психічних захворювань, зокрема шизофренії, незаслужено мало приділяється ролі сімейної психотерапії. Довгі роки існування психіатрії вважалося, що хворим на шизофренію психотерапія не може надавати належного лікувального впливу. З 50-х років минулого століття з'явилися роботи досліджують роль сім'ї в походженні шизофренії (Д. Белл, Д. Джексон, Н. Акерман, М. Боуен, 1950; Д. Хейлі, В. Сатир, Г. Бейтсон, 1952). На території колишнього радянського простору ідею необхідності сімейної психотерапії в сім'ях хворих на шизофренію став розвивати Е. Г. Ейдеміллер (1989). Є теоретичні та емпіричні дослідження впливу сімейних факторів на розлади афективного спектру (А. Б. Холмогорова, С. В. Волікова, Є. В. Полкунова, 2005; А. Б. Холмогорова, 2006). Про необхідність застосування сімейної психотерапії при шизофренії вказують роботи останніх років (А. П. Коцюбинський, 2004; А. В. Голеніщенко, 2007; В. Д. Вид, 2008; А. В. Солоненко, 2009). Дані дослідження розглядають сімейну психотерапію в рамках психодинамічного підходу, або роблять упор на психосоціальні методи, об'єднуючи інші підходи сімейної терапії. Актуальність даної проблеми обґрунтовується ще й тим, що в умовах психіатричного стаціонару не досліджували роль і значення психотерапії у хворих на шизофренію підліткового віку. Мета дослідження: створення моделі інтегрованої сімейної психотерапії в умовах психіатричного стаціонару для підлітків, які страждають «гострою» шизофренією. Матеріали та методи дослідження Діагноз шизофренії встановлювався на підставі критеріїв Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) «Психічні та поведінкові розлади». Дослідження психічного стану хворих на шизофренію включало в себе оцінку початкових проявів, спостереження в динаміці. Проводилась виділення загальних і властивих кожної з форм шизофренії ознак та побудови на цій основі аналізу сімейних відносин. Об'єкт дослідження пацієнти відділення дитячо-підліткової психіатрії з діагнозом «гостра» шизофренія і їхні батьки. Предмет дослідження роль інтегрованої сімейної психотерапії, псіхообразовательного підходу в комплексі зі стандартним психофармакологічного лікуванням в умовах стаціонару. У відповідності з метою і завданнями обстежено 178 осіб. З них основну групу склали 40 пацієнтів і 60 батьків даних пацієнтів (40 сімей). Контрольну групу склали 78 пацієнтів. Методи та інструменти дослідження Клініко-психопатологічні метод (оцінка психічного статусу і динаміки провідного синдрому). Синдроми визначалися згідно глосарію «Основних синдромів і симптомів психічних захворювань дитячого віку» В. В. Ковальова (1974р); нозологическая оцінка проводилася згідно многоосевой класифікації психічних розладів у дитячому та підлітковому віці, відповідно до МКБ-10 (ВООЗ, 1996). Катамнестичний метод (відстежувалася частота госпіталізацій, рівень соціального функціонування на постгоспітальний етапі). Патопсихологический і психологічний методи (формалізовані психометричні методики): - «Сімейна соціограма» Е. Г. Ейдеміллер, О. В. Черемісіна (2002р) в модифікації В. В. Пушиної, І. М. Микільської (2007р.). За допомогою даної проективної методики графічно виявлялося вистава «реальної» та «ідеальної» сім'ї батьками та підлітками, що дозволяло оцінити і порівняти поняття «сім'ї», рівень самооцінки, взаємовідношення в сім'ї, а так само готовність до ізмененіям.- «Модифікований опитувальник для ідентифікації типів акцентуацій характеру у підлітків »(МПДО), розробники С. І. Подмазін, Є. І. Сібіль (1996) модифікація« патохарактерологіческіх діагностичного опитувальника для підлітків »» Н. Я. Іванова, А. Е. Личко (1995). Застосовувався з метою виявлення особистісних особливостей підлітків.- «Стан дар ти зо ва ний многофактор ний ме тод досліджен ня лич ності» (СМИЛ), Л. Н. Собчик (2002), модифікація MMPI С. Хатуей, Дж. Маккінлі (1940). Застосовувався для виявлення особистісних особливостей (характерологических, акцентуацій, психопатій) батьків.- Опитувальник «Батьків оцінюють діти» (РІД) І. А. Фурманова, А. А. Аладьіна, Н. В. Фурманової, (1999), модифікація опитувальника АСВ, В. Юстицкис, Е. Г. Ейдеміллер (1990, 2000). Використовувався для оцінки підлітком стилю сімейного виховання.- «Аналіз сімейних взаємин» (АСВ), розроблений В. Юстицкис і модифікований Е. Г. Ейдеміллер (1990, 2000). Виявляв наявність патологізірующего сімейного виховання матері та батька стосовно подростку.- «Генограма сім'ї» М. Боуена. Психотерапевтичний метод впливу. Клінічна характеристика пацієнтів і соціальних даних родини У досліджуваних сім'ях основної та контрольної групи переважали сини, відповідно 23 (57,5%) і 49 (62,5%), що співвідноситься з даними різних авторів про переважання шизофренії в підлітковому віці у осіб чоловічої статі . Вік першого надходження в основній і контрольній групі склав відповідно 15,8 і 13,9 років. Підлітки в 76% були учнями шкіл, в 16% - студентами, в 8% не навчалися на момент обстеження в силу різних причин. В обох групах переважали повні сім'ї: в основний 24 (60%), в контрольній 48 (62,5%). Розпаду сімей на момент обстеження, пов'язаних з хворобою підлітка не було. У неповних сім'ях, як правило, розлучення стався або на ранніх термінах вагітності нашим пацієнтом, або частіше в перші три роки його життя. В обох групах переважали міські жителі (75% і 69% відповідно), що, швидше за все, говорить не про справжню картині захворюваності в залежності від місця проживання (місто-село), ??а про більш ранніх термінах виявлення та більшої доступності психіатричної допомоги в умовах міста. Розподіл діагнозів в основній групі, згідно МКБ-10 на момент виписки з відділення склало: 15 підлітків (40,54%) - шизофренія, та в порядку убування шизотипічний і шізоаффектівное розлад по 6 підлітків (16,22% соотвественно), гострі і минущі психотичні розлади 5 підлітків (13,51%), інші психічні розлади внаслідок ушкодження або дисфункції головного мозку 5 підлітків (13,51%). При діагнозі шизофренія (F20) переважала недиференційована форма (59%), що найімовірніше пов'язано з синдромальним поліморфізмом при шизофренії у підлітків. На другому місці параноидная шизофренія (27%). У меншій кількості випадків зустрічалася кататонічна (7%) і Гебефреніческая (7%) шизофренія. Проведені дослідження дозволили виявити мішені для психотерапевтичного втручання індивідуально з кожним батьком. Згідно з усередненим особистісному профілем мішенню для батьків був ипохондрический радикал, у той час як для матерів імпульсивність в структурі акцентуації особистості. Дані АСВ, РІД, МПДО підтверджують вплив патологізірующего виховання на формування акцентуйованих особистісних особливостей у підлітків з «гострою» шизофренією. Враховуючи високу ймовірність установочного відносини до тестування з боку батьків, а так само зіставлення вищеописаних результатів РІД і МПДО, можна припустити про занижених значеннях результатів при відповідях батьків, що обговорювалося з ними при проведенні сімейної психотерапії. Зміна стилю патологізірующего сімейного виховання було однією з основних терапевтичних мішеней в роботі з сім'ями. При усвідомленому зменшенні фрустрирующих компонентів виховання з боку батьків, поліпшувався сімейний мікроклімат, що призводило до зниження ймовірності загострення захворювання у підлітків. Методологія інтегрованої сімейної психотерапії В процесі обстеження нами на першому етапі проводилося інформування родичів, а в подальшому і пацієнтів (по виходу гострого стану) про хворобу в рамках моделі стрес-діатезу з метою визнання факту наявності психічного захворювання в сім'ї (підтримка, інформування про хворобу, робота з опором, зняття провини за хвороба). На другому етапі при обговоренні результатів обстеження (соціограма структурна; АСВ, РІД, СМИЛ, МПДО стратегічна сімейна психотерапія) спільно з підлітками та їх батьками виявлялися стресори, що передують початку захворювання; обговорювалися можливі стресори в майбутньому, які можуть призвести до загострення. На заключному третьому етапі проводилося планування та створення стратегії щодо запобігання стрессоров і вирішення проблемних ситуацій в родині, що закріплюються виконанням генограмми в рамках трансгенераціонной сімейної терапії. Ефективність розробленої інтегрованої моделі сімейної психотерапії показана на прикладі: числа зменшення повторних госпіталізацій; зменшення кількості термінів стаціонарного лікування; подовження межгоспітального періоду; можливості ранньої адаптації до позалікарняних умов.