Ендоваскулярні методи лікування гострого інфаркту міокарда | Angiography

Angiography. su є лідером з впровадження новинок світової медицини в області кардіології та ендоваскулярної хірургії. Ціна операції на серці визначається способом її проведення, типом стента і використовуваного обладнання. Безпосередня причина ішемічного інфаркту міокарда це різке припинення кровопостачання ділянки серцевого м'яза. В результаті такого патологічного процесу клітини не отримують кисень і відмирають, виникає некроз тканини. На цьому місці протягом 1-2 місяців утворюється рубець. При інфаркті міокарда стентування рекомендується проводити не пізніше 2-3 годин з моменту початку захворювання. Таким способом відновлюється кровопостачання серцевого м'яза в осередку ураження. Це дозволяє попередити необоротний процес відмирання клітин кардіоміоцитів і площа його розповсюдження. У більш пізні терміни установка стентів показана при ускладненнях ішемічного інфаркту міокарда. Альтернативою стентування при інфаркті міокарда є аортокоронарне шунтування (АКШ). Важкий стан пацієнта є показанням для застосування методів ендоваскулярної хірургії зважаючи на її наступних переваг: не застосовується наркоз; немає необхідності використовувати апарати штучного кровообігу і вентиляції легень; короткий відновний період; менше ускладнень після лікарського втручання; своєчасне відновлення кровотоку у вінцевих артеріях і, відповідно, кровопостачання серцевого м'яза; прогноз захворювання сприятливий. Незважаючи на багато досліджень, які показали можливості та переваги механічної реперфузії, питання про застосування балонної ангіопластики і стентування під час інфаркту міокарда до нинішнього часу продовжує дискутуватися, однак інтенсивність цих обговорень помітно знижується. Все більше число кардіологів схиляється в бік інтервенційного підходу. Введення ТЛТ у свій час значно поліпшило як безпосередні, так і віддалені (виживаність, зменшення частоти рецидивів стенокардії) результати медикаментозної терапії при ІМ. Крім того, було відзначено збереження і поліпшення насосної функції лівого шлуночка. Однак, поряд з очевидною ефективністю ТЛТ відомі її суттєві недоліки: більше 20% інфаркт пов'язаних судин залишаються окклюзірованной після ТЛТ; в 45% випадків не відзначається адекватного відновлення антеградного коронарного кровотоку (ТIМI <2); реперфузия міокарда досягається в середньому не раніше 45 хв після початку терапії; рецидив стенокардії та ішемії міокарда спостерігається в 15-30% і церебральні геморагії в 0.5-1.5% випадків, максимальна ефективність тлт спостерігається в межах «золотої години», тобто необхідна максимально швидка і точна діагностика і виконання тлт в межах 90 хв від розвитку тромботичній оклюзії. ці чинники, разом зі стрімким розвитком медичних технологій інтенсифікували дослідження і привели до стрибкоподібного впровадженню ендоваскулярних методів реканалізації інфаркт - пов'язаної артерії. значним рандомізованим дослідженням, порівнює результати ангіопластики і тлт, стало pami (primary angioplasty in myocardial infarction), куди були включені 359 пацієнтів з гострим ім. 195 пацієнтам була виконана ангіопластика з безпосереднім успіхом 97,1%. цікаво, що, незважаючи на менший час від моменту болів і елевації сегмента st до початку тлт, ніж до чтка, відновлення перфузії міокарда, зникнення болів і нормалізація сегмента st відбувалися швидше після ангіопластики, ніж після тлт (в середньому 290 і 354 хвилин , відповідно; р=0.004). крім того, частота летальних результатів і повторного ім була достовірно нижче після ангіопластики, як в госпітальному періоді, так і через 6 місяців після виписки із стаціонару. встановлено, що балонна коронарна ангіопластика забезпечує кращі безпосередні та віддалені результати. поліпшувалася не тільки виживаність, але і функціональний статус пацієнтів у віддалені терміни після балонної ангіопластики. порівняльний аналіз результатів ангіопластики і тлт в дослідженні pami. клінічні крітеріічтка (п=195) тлт (п=200) рлетальность2.66.50.06повторний ім2.66.50.06летальность / повторний ім5.112.00.02летальность / повторний ім протягом 6 месяцев9.017.00.02інсульт02.00.05фібрілляція желудочков3.02.00.08фракція вигнання лівого желудочка53 1353 130.52коронарние стенти, оптимізують геометрію просвіту артерії, уменьшаюшают ступінь залишкового стенозу, покращують безпосередні результати інвазивних втручань при гострому інфаркті міокарда. ці припущення вже на ранньому етапі впровадження цієї технології були підтверджені на практиці цілим рядом рандомізованих, багатоцентрових досліджень. переконливі дані переваги результатів стентування над результатами балонної ангіопластики при ім були показані в ході дослідження pami-stent. у першу фазу дослідження були включені 100 пацієнтів, підданих чкв протягом перших 12 годин після початку інфаркту міокарда. безпосередній успіх стентування у цих пацієнтів склав 99%, без поворотної ішемії та повторного ім в госпітальному періоді. рівень рестеноза виявився дорівнює 18% через 6 місяців після втручання. сумарно в цьому дослідженні були включені 900 пацієнтів з 68 клінік світу (2/3 з них перебували в америці і 1/3 в європі). середній вік пацієнтів склав 59.5 років і 25% були жінки. кінцевий аналіз результатів показав безпосередній успіх стентування - 99.4%, значно перевершуючи середнє значення успішних втручань балонної ангіопластики при ім (65-84%). всього в 0.3% випадків була проведена тлт. виживання пацієнтів без ознак стенокардії через місяць після втручання склала 90.7%, летальність - 2.7%, повторний інфаркт міокарда - 0.7%, повторна реваскуляризація була виконана всього у 1.8% пацієнтів. m.-c. morice і співавт. вивчили можливість і ефективність первинного коронарного стентування при інфаркті міокарда у 393 пацієнтів, включених у дослідження з трьох великих клінік франції. було показано, що безпосередній успіх стентування склав 95.9%. летальність відзначена в 2.2% випадків, реокклюзій стентоване іса спостерігалася лише у 0.8% пацієнтів, у яких успішно була виконана балонна преділатаціі. автори прийшли до думки, що стентування створює більш широкий просвіт і покращує геометрію просвіту ділатірованного артерії в порівнянні з чтка. cтентірованіе з більшою надійністю відновлює нормальний коронарний кровотік, коронарний резерв і створює сприятливі умови для зменшення частоти рестенозов і реокклюзіі. таким чином, згідно з численними дослідженнями було встановлено, що стентування при інфаркті міокарда є ефективною процедурою, яка перевершує за результатами всі відомі досі методи лікування гострого коронарного синдрому. протягом наступних років стентування при інфаркті міокарда розширило свої позиції і було визнано стандартом для досягнення оптимального результату чкв при гім завдяки переконливим даними, отриманими в багатоцентрових дослідженнях. два дослідження, проведені в європі, опинилися в центрі уваги завдяки своїм вражаючим результатами (таблиця 5). мета обох досліджень - оцінки оптимальної стратегії реперфузії при гім для пацієнтів, спеціально доставлених до шпиталю, де не проводяться транслюмінальну коронарні втручання. у дослідженні prague-2 на території чехії і в датському дослідженні при гострому інфаркті міокарда (danami-2) хворим виконувалася тлт на місці (в найближчому стаціонарі), або вони без проведення тлт доставлялися з першої клініки, що не розташовує рентген, в іншій стаціонар, де їм здійснювалося чkb. відмінності між дослідженнями були тільки у виборі тромболітіка: в prague-2 тлт проводили стрептокиназой, а в danami-2 - тканинним активатором плазміногену. часовий інтервал до виконання чкв був розширений до 12 годин. в обох випадках було встановлено значне зниження частоти несприятливих серцевих подій у групі чkb. дослідження danami-2 було достроково зупинено його наглядовою комітетом, оскільки до цього моменту вже були очевидні значущі переваги механічної реперфузії перед тлт при гім. отримані дані переконливо показали, що катетерная реперфузия міокарда та стентування має незаперечну перевагу перед фібринолітичної терапією, навіть якщо чkb виконується через додатковий час, необхідний для оставку хворого в іншу клініку з рентген. крім того, первинне чkb значно зменшує ризик раннього реінфаркту і наступних коронарних подій, який простежувався протягом трирічного і п'ятирічного клінічного спостереження. порівняння чkb і тлт у хворих на гострий інфаркт міокарда. дослідження дизайн число хворих кінцеві точки основний результат danami-2рандомізірованное, багатоцентрове. порівняння чkb (з транспортуванням в спеціалізований стаціонар) і тромболізис тап в перші 12 годин оім1572комбінація: смерть, реінфаркт, інсульт протягом 30 днів частота несприятливих подій значно менше в групі чkb (8,5% проти 14,2%, р=0,002) prague-2рандомізірованное, багатоцентрове. порівняння чkb (з транспортуванням в спеціалізований стаціонар) і тромболізис в перші 12 годин оім850летальность протягом 30 днів летальність виявилася незначимо вище в групі тлт (10,0% проти 6,8% після чkb, р=0,12), комбінована частота несприятливих подій (смерть, реінфаркт, інсульт) була значимо нижче в групі чkb (8,4% проти 15,2%, р <0,05) siam-iiiмногоцентровое, рандомізоване. тромболізис тап до 12 годин гім, потім негайне (0-6 годин) або відстрочене (через 2 тижні) стентірованіе197комбінація: смерть, реінфаркт, повернення ішемії протягом 6 місяців значне зниження загальної частоти несприятливих подій у групі негайної чkb (25,6% проти 50,6% р=0,001) цікавий факт, що чkb дає додаткову перевагу навіть якщо виконуються після успішної системної тромболітичної терапії на першому етапі. вважалося, що у хворих на гострий інфаркт міокарда після успішної тлт коронарні інтервенції пов'язані з додатковим ризиком. однак ці історичні положення застаріли, і тому не повинні перешкоджати звичайному коронарного втручання після тромболізису. підтвердженням служить дослідження siam-3 (streptokinase in acute myocardial infarction), в якому 197 хворих після внутрішньовенного введення ретеплази переводили в клініку, де хворих рандомизировали за термінами виконання інвазивного лікування. половині пацієнтів була виконана негайна (менше 6 годин від тлт) ангіопластика зі стентуванням, а іншим ангіопластика зі стентуванням виконувалася через 2 тижні від початку гострого інфаркту міокарда та тромболізису. негайне стентування в порівнянні з відстроченим втручанням призвело до кращих результатів через 6 місяців від розвитку гім. виживаність після негайного стентування була вище, крім того, фракція викиду лівого шлуночка відновлювалася більшою мірою. варто відзначити, що в дослідженні не відзначалося збільшення частоти виражених кровотеч і безпосередніх несприятливих ангіографічних результатів, зазвичай пов'язаних з проведенням невідкладного чkb.