Загострення хронічного сальпінгоофориту - Історія хвороби з акушерства та гінекології - Історії хвороби для студентів медвузів - Історія хвороби - anamnesis morbi

16.11.2009, 17:12 ГОУ ВПО «Рязанський державний медичний університет імені І. П. Павлова Федерального агентства з охорони здоров'я і соціального розвитку» Кафедра акушерства та гінекології з курсом акушерства та гінекології ФПДО Завідувач кафедри: д. М. Н. проф. В. Г. Чикин Викладач: ас. Є. М. Приступа Історія хвороби XXX Діагноз: загострення хронічного сальпінгоофориту Куратор: студентка 5 курсу, лікувального факультету, XXX. Рязань, 2009р. Паспортна частина: П.І.Б. XXX Вік 19 років Місце роботи - не працює Житлові умови - хороші Харчування - збалансоване Домашня адреса - XXX Дата надходження в стаціонар - 25 лютого 2009р Дата початку курації - 3 березня 2009р Скарги хворої при надходженні На інтенсивні , постійні болі в нижній частині живота, що супроводжуються нудотою, виникнення болів ні з чим не пов'язує. Також турбують болі в поперекової області, помірної інтенсивності, тягне характеру, для купірування брала Фурагін. Скаржиться на різі в кінці сечовипускання. Анамнез Перенесені захворювання: • Дитячого віку - часті ангіни, ГРЗ, вітряна віспа • Захворювання в дорослому стані - часті ГРЗ, хронічний пієлонефрит, хронічний цистит, струс мозку • Гінекологічні захворювання - заперечує Спадковість - не обтяжена Менструальна функція - менархе - 11 років, менструації нерегулярні - 16 днів-самий короткий цикл, 60 днів - найдовший, менструації тривають 7 днів (3 дні рясні), хворобливі - болі з'являються за 1 день до менструації і все менструальні дні, болю ниючого характеру, постійні, без іррадіації. Менструації не змінилися після початку статевого життя, аборту. Дата останньої менструації - 22-29.01.09г Час появи оволосіння - 10 років до менархе Секреторна функція - не порушена Статева функція - початку статевого життя - 16 років, незаміжня, живе статевим життям, регулярно, випадкові статеві зв'язки заперечує, статевий потяг відчуває, отримує задоволення від статевої близькості, болі при зносинах не відчуває, крові не буває, охороняються презервативами. Дітородна функція - збережена. Вагітностей - 1, закінчилася мед абортом на терміні 7-8 тижні в 2007 р Історія цього захворювання Вважає себе хворою близько місяця, коли з'явилися інтенсивні постійні колючі болі внизу живота, що супроводжуються нудотою. Захворювання пов'язує з сильним переохолодженням. Також було підвищення температури тіла до 37,20C Status praesents Стан задовільний, свідомість ясна, адекватна, критична. Шкірні покриви звичайного забарвлення, нормальної вологості. Температура тіла 37 0C. Підвищеного харчування. Молочні залози - правильної форми, без ущільнень, безболісні, форма сосків округла, ареоли діаметром близько 3 см, світло-коричневого кольору, виділень немає Органи дихання - перкуторний звук - легеневий над усіма полями, межі не змінені, аускультативно дихання везикулярне, проводиться за всіма відділам, хрипів немає. Серцево-судинна система - перкуторно межі серця не змінені, аускультативно - тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. Пульс 76 ударів на хвилину, АТ 120/80 мм рт ст. Живіт і органи травлення - мова - рожевий, вологий, чистий, живіт - м'який, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. При пальпації - безболісний, дефансу немає, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Перкуторно - звук притуплено-тимпанічний, розміри печінки по Курлову - 9-8-7см. Аускультативно - вислуховується кишкова перистальтика. Органи сечовидільної системи - мочиться регулярно 5-6 разів на день, турбують різі в кінці сечовипускання, слабо позитивний симптом Пастернацького. Нирки не пальпуються, пальпація області сечового міхура хвороблива. Нервова система і органи чуття без патології. Гінекологічне дослідження Зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом середнього ступеня. Гіперемія і набряклість вульви відсутня, рубці на промежини і зяяння статевої щілини немає. Огляд піхви і шийки матки - колір слизової піхви і шийки матки рожевий, утворень немає. Склепіння глибокі, вільні. Зовнішній зів округлий, закритий. Симптом зіниці відсутня. Бімануальногодослідження - розміри піхви нормальні, вагінальні склепіння глибокі, більше зліва, безболісне при пальпації. Шийка матки щільна, конічна, довжина нормальна. Тіло матки положення антефлексио, величина нормальна, форма округла, щільна, рухома, безболісна при пальпації. Придатки збільшені, пастозна, болючі з двох сторін. Виділення відсутні. Попередній діагноз На підставі анамнестичних даних - вважає себе хворою близько місяця, коли з'явилися інтенсивні постійні колючі болі внизу живота, що супроводжуються нудотою; захворювання пов'язує з сильним переохолодженням; було підвищення температури тіла до 37,20C; а також даних об'єктивного обстеження - бімануальногодослідження - придатки збільшені, пастозна, болючі з двох сторін; температура тіла 37 0C можна поставити наступний попередній діагноз: Хронічний сальпінгоофорит, загострення. Спеціальні методи гінекологічного дослідження: Чи не проводилися Лабораторні методи дослідження: 1. Загальний аналіз крові від 4.03.09г. Еритроцити 4,3 * 10 / л, Гемоглобін 136 г / л, ЦП 0,9, лейкоцити 5,4 * 10 / л, еозинофіли 1%, нейтрофіли: паличкоядерні 2%, сегментоядерні 64%, лімфоцити 31%, моноцити 2% , швидкість осідання еритроцитів 5 мм / год. 2. Загальний аналіз сечі від 4.03.09г. Колір світло-жовтий. Питома вага 1018. Реакція кисла. Білок - 0. Плоский епітелій 2-3 в полі зору, лейкоцити 1-2 в полі зору. 3. Мазок 4.03.09г. уретра піхву Цервікальний канал Лейкоцити 3-4 8-10 4-6 Гонокок Нейсера Не ??виявлено Тріхомонада Гарднерелла Soor Нитки міцелію Флора коки 4. Аналіз крові на ІФА до ВІЛ від 27.02.09г - не виявлено 5. Аналіз крові RW від 27.02.09г - негативно Диференціальний діагноз Хронічний сальпінгоофорит Первинна альгодисменорея Кісти яєчників Больовий синдром Постійні, тупі або ниючі, що підсилюються при охолодженні, менструації, інтеркурентних захворюваннях Під час менструації, переймоподібні Тягнуть, ниючі Диспареуния 28,6% немає ні Порушення менструальної функції Альгодисменорея (42,8%) Хворобливі менструації Олігоменорея (при СПКЯ) Остаточний діагноз Основне захворювання: хронічний сальпінгоофорит, стадія загострення Супутні захворювання: порушення менструальної функції; хронічний цистит, хронічний пієлонефрит, стадія загострення. Етіологія і патогенез Викликають сальпінгоофорит різні мікроорганізми: стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, хламідії, мікоплазма, уреаплазма, гриби, гонококи і т. Д. Інфекція може поширюватися декількома шляхами. Найчастіше, мікроорганізми проходять з піхви через цервікальний канал і потрапляють в порожнину матки і маткові труби. Також можливе поширення інфекції з кров'ю або лімфою і контактним шляхом. Так, при апендициті, дуже часто розвивається правобічний сальпінгоофорит. Для розвитку сальпингоофорита необхідні сприятливі фактори, такі як переохолодження, зниження імунітету, аборт і т. Д. Як правило, запалення починається зі слизової оболонки маткової труби, переходить на всю її стінку, надалі поширюється на яєчник і очеревину малого таза. Лікування: 1. стіл №15 2. режим загальний 3. медикаментозна терапія антибіотикотерапія: Гентамицин Rp .: Sol. Gеntamycini sulfatis 4% pro inject 2 ml D. t. d .. №10 S. Вводити в / м по 2 мл 2 р / д # Метронидазол Rp .: Tab. Metronidazoli 0,25 №20 D. S. по 1 таб. 3 р / д # Протигрибкові препарати: Ністатин Rp .: Tab. Nystatini 500000ED №20 D. S. По 1 таб. 4 р / д # Протизапальна терапія: Індометацин Rp .: Supp. Indometacini 0,1 №15 DS по 1 свічці на ніч per rectum # тампони з димексидом # глюконат кальцію Rp .: Sol. Calcii gluconatis 10% pro inject 10 ml D. t. d .. №10 S. Вводити в / м 1 р / д Прогноз: Для життя - сприятливий Для працездатності - сприятливий Для специфічних функцій жіночого організму - при дотриманні лікарських рекомендацій - сприятливий Епікриз: Хвора XXX 19 років перебувала на лікуванні в 3 відділенні 8 міської лікарні з 25.02.09г по 5.03.09г з діагнозом: хронічний сальпінгоофорит, загострення. Надійшла зі скаргами на інтенсивні, постійні болі в нижній частині живота, що супроводжуються нудотою, біль у ділянці нирок, помірної інтенсивності, тягне характеру, різі в кінці сечовипускання. З анамнезу - вважає себе хворою близько місяця, коли з'явилися інтенсивні постійні колючі болі внизу живота, що супроводжуються нудотою. Захворювання пов'язує з сильним переохолодженням. Також було підвищення температури тіла до 37,20C. Проведено обстеження: вагінальне дослідження - придатки збільшені, пастозна, болючі з двох сторін, загальний аналіз крові - еритроцити 4,3 * 10 / л, Гемоглобін 136 г / л, ЦП 0,9, лейкоцити 5,4 * 10 / л, еозинофіли 1%, нейтрофіли: паличкоядерні 2%, сегментоядерні 64%, лімфоцити 31%, моноцити 2%, швидкість осідання еритроцитів 5 мм / год, загальний аналіз сечі - колір світло-жовтий, питома вага 1018, реакція кисла, плоский епітелій 2-3 в полі зору, лейкоцити 1-2 в полі зору. Мазок: лейкоцити: уретра - 3-4, піхву - 8-10, цервікальний канал 4-6, в уретрі і піхву виявлені нитки міцелію, флора - коки; аналіз крові на ІФА до ВІЛ від 27.02.09г - не виявлено, аналіз крові RW від 27.02.09г - негативно. Проведено лікування: антибіотикотерапія: Гентамицин, Метронидазол, протигрибкові препарати: Ністатин, протизапальна терапія: Індометацин, тампони з димексидом, глюконат кальцію. В результаті проведеного лікування відзначалася позитивна динаміка: болі внизу живота, нудота, біль у ділянці нирок зникли, різі в кінці сечовипускання зменшилися. Хвора виписана під спостереження гінеколога за місцем проживання, дані наступні рекомендації: 1) уникати переохолоджень 2) мікроклізми з ромашкою, тампони з лініментом за Вишневським, з левомеколем 3) вітамінотерапія 2 рази на рік 4) корекція імунних порушень 5) профілактичний огляд у гінеколога 1 раз на 6 місяців 6) консультація у нефролога для корекції лікування супутнього пієлонефриту і циститу. додаткову інформацію ви можете отримати на сайті Акушерство і гінекологія Ще історії хвороби Історія хвороби по гінекології - Повне випадання внутрішніх статевих органів. Декубітальних виразка. Неспроможність м'язів тазового дна. розповісти друзям