Пієлонефрит у дітей: класифікація, перебіг, діагностика і лікування | # 07/06 | Журнал «Лікуючий лікар»

Пієлонефрит це неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням чашково-мискової системи (ЧЛС), канальців і інтерстицію. Відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), пієлонефрит відноситься до групи тубулоінтерстиціальних нефриту і фактично являє собою тубулоінтерстіціальний нефрит інфекційного генезу. На сьогоднішній день актуальним залишається питання про первинність і вторинність пієлонефриту, особливо хронічного, а також про роль обструкції сечових шляхів при розвитку тих чи інших його варіантів. Ці ознаки покладені в основу класифікації пієлонефриту. Загальноприйнятою класифікації пієлонефритів на сьогоднішній день не існує. Найбільш часто використовується класифікація, запропонована М. Я. Студенкіним і співавторами в 1980 р (табл. 1), що визначає форму (первинний, вторинний), характер перебігу (гострий, хронічний), активність захворювання та функції нирок. В. Г. Майданник і співавтори (2002) запропонували вказувати також стадію пиелонефритической процесу (інфільтративна, склеротична) і ступінь активності захворювання. Первинним називається пієлонефрит, при якому в ході обстеження вдасться виявити ніяких факторів, що сприяють фіксації мікроорганізмів в тканини нирок, т. Е. Коли мікробно-запальний процес розвивається в спочатку здоровому органі. Вторинний пієлонефрит обумовлений конкретними факторами. У свою чергу, вторинний пієлонефрит поділяється на обструктивний і необструктивний. Вторинний обструктивний розвивається на тлі органічних (вроджених, спадкових і набутих) або функціональних порушень уродинаміки; вторинний необструктивний на тлі дисметаболічних порушень (вторинний дисметаболічних пієлонефрит), розладів гемодинаміки, імунодефіцитних станів, ендокринних порушень та ін.. Поняття про первинність або вторинність захворювання з часом зазнає істотні зміни. Клінічні та експериментальні дані переконливо свідчать про те, що без попереднього порушення уродинаміки пиелонефритической процес практично не розвивається. Обструкція сечових шляхів увазі не тільки наявність механічної перешкоди току сечі, але і функціональні порушення діяльності, такі як гіпер- або гіпокінезії, дистонії. З цієї точки зору первинний пієлонефрит вже не припускає будь відсутність порушення пасажу сечі, так як при цьому не виключаються динамічні зміни сечовиділення. Первинний пієлонефрит зустрічається досить рідко не більше 10% від усіх випадків, і частка його в структурі захворювання знижується в міру вдосконалення методів обстеження пацієнта. Також досить умовним є віднесення вторинного дисметаболічного пієлонефриту до групи необструктивних, оскільки при цьому варіанті завжди спостерігаються явища обструкції ниркових канальців і збірних трубочок кристалами солей. Гострий і хронічний пієлонефрит виділяють в залежності від давності патологічного процесу і особливостей клінічних проявів. Гостре або циклічний перебіг пієлонефриту характеризується переходом активній стадії захворювання (лихоманка, лейкоцитурія, бактеріурія) у період зворотного розвитку симптомів з розвитком повної клініко-лабораторної ремісії при тривалості запального процесу в нирках менше 6 міс. Хронічний перебіг пієлонефриту характеризується збереженням симптомів захворювання більше 6 міс від його початку або наявністю в цей період не менше двох рецидивів і, як правило, спостерігається при вторинному пієлонефриті. За характером перебігу виділяють латентний або рецидивуючий хронічний пієлонефрит. Рецидивуючий перебіг характеризується періодами загострення, що протікають з клінікою гострого пієлонефриту (сечової і больовий синдроми, симптоми загальної інтоксикації), і ремісіями. Латентний перебіг хронічної форми характеризується тільки сечовим синдромом різного ступеня вираженості. Як показує досвід, накопичений у відділенні нефрології РДКБ, хронічний пієлонефрит завжди вторинний і розвивається найчастіше за типом обструктивно-дисметаболічного на тлі дисметаболической нефропатії, нейрогенной дисфункції сечового міхура, обструктивних уропатій та ін. Серед 128 пацієнтів з хронічним пієлонефритом, що спостерігалися нами протягом 2004 м, у 60 (46,9%) захворювання сформувалося на тлі дисметаболической нефропатії, у 40 (31,2%) на тлі нейрогенной дисфункції сечового міхура, у 28 (21,9%) на тлі обструктивних уропатій (міхурово-сечовідний рефлюкс , гідронефроз, гіпоплазія і аплазія нирки, підковоподібна нирка, поперекова дістопія нирки та ін.). Залежно від вираженості ознак захворювання можна виділити активну стадію хронічного пієлонефриту, часткову клініко-лабораторну ремісію і повну клініко-лабораторну ремісію. Активність хронічного пієлонефриту визначається за сукупністю клінічних симптомів і змін в аналізах сечі і крові. До клінічних симптомів відносяться: лихоманка, озноб; больовий синдром; дизуричніявища (при поєднанні з циститом). Показники аналізу сечі наступні: бактериурия> 100 000 мікробних тіл в 1 мл; лейкоцитурія> 4000 в аналізі сечі по Нечипоренко. Показники аналізу крові: лейкоцитоз з палички-ядерним зсувом; анемія; підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Часткова клініко-лабораторний ремісія характеризується відсутністю клінічних проявів при зберігається сечовому синдромі. На стадії повної клініко-лабораторної ремісії не виявляється ні клінічних, ні лабораторних ознак захворювання. При загостренні рецидивуючого пієлонефриту спостерігається клініка гострої форми, хоча при цьому загальноклінічна симптоматика, як правило, виражена в меншій мірі. У періоди ремісії захворювання частіше взагалі не проявляється або має місце тільки сечовий синдром. Часто при хронічній формі у дітей виражена інфекційна астенія: дратівливість, швидка стомлюваність, погана успішність у школі і т. Д. Лейкоцитурия при пієлонефриті носить нейтрофільний характер (більше 50% нейтрофілів). Протеїнурія, якщо і має місце, є незначною, менше 1 г / л, і корелює з виразністю лейкоцитурии. Нерідко у дітей з пієлонефритом відзначається ерітроцітурія, зазвичай поодинокі незмінені еритроцити. При хронічному дисметаболічна варіанті в загальному аналізі сечі виявляється кристалурія, в біохімічному аналізі сечі підвищені рівні оксалатів, фосфатів, уратів, цистин та ін., В аналізі сечі на антікрісталлообразующей здатність сечі зниження здатності до розчинення відповідних солей, позитивні тести на кальцифікацію і наявність перекисів. Діагностика хронічного пієлонефриту грунтується на затяжному перебігу захворювання (більше 6 міс), повторних загостреннях, виявленні ознак ураження тубулоінтерстіціа і ЧЛС внаслідок бактеріальної інфекції. При будь-якому перебігу захворювання хворому необхідно провести весь комплекс досліджень, спрямованих на встановлення активності мікробно-запального процесу, функціонального стану нирок, наявності ознак обструкції і порушень метаболізму, стану ниркової паренхіми. Ми пропонуємо наступний комплекс досліджень при хронічному пієлонефриті, що дозволяє отримати відповіді на поставлені вопроси.1. Дослідження для виявлення активності мікробно-запального процесу. Обов'язкові лабораторні дослідження: Клінічний аналіз крові. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, фібриноген, С-реактивний білок (СРБ)). Загальний аналіз сечі. Кількісні аналізи сечі (за Нечипоренком, Амбурже, Аддіс Каковскому). Морфологія осаду сечі. Посів сечі на флору з кількісною оцінкою ступеня бактеріурії. Антибіотикограма сечі. Біохімічне дослідження сечі (добова екскреція білка, оксалатів, уратів, цистину, солей кальцію, показники нестабільності мембран перекису, ліпіди, антікрісталлообразующей здатність сечі). Додаткові лабораторні дослідження: Дослідження сечі на хламідії, мікоплазми, уреаплазми (полімеразна ланцюгова реакція, культуральний, цитологічний, серологічний методи), гриби, віруси, мікобактерії туберкульозу (посів сечі, експрес-діагностика). Дослідження імунологічного статусу (секреторний імуноглобулін А (s Ig A), стан фагоцитозу) .2. Дослідження для оцінки функціонального стану нирок і канальцевого апарату. Обов'язкові лабораторні дослідження: Рівень креатиніну, сечовини в крові. Проба Зимницкого. Кліренс ендогенного креатиніну. Дослідження р Н, титруемой кислотності, екскреції аміаку. Контроль діурезу. Ритм і обсяг спонтанних сечовипускань. Додаткові лабораторні дослідження: Екскреція з сечею 2-мікроглобуліну (мг). Осмолярність сечі. Ферменти сечі. Проба з хлористим амонієм. Проба Зимницкого з сухоеденіем.3. Інструментальні дослідження. Обов'язкові: Вимірювання артеріального тиску. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів сечової системи. Рентгеноконтрастні дослідження (мікційна цистографія, екскреторна урографія). Функціональні методи дослідження сечового міхура (урофлоуметрія, цистометрія, профілометрія). Додаткові: Ультразвукова доплерографія ниркового кровотоку. Екскреторна урографія з фуросемідовим тестом. Цістоуретроскопія. Радіонуклідні дослідження (сцинтиграфія). Електроенцефалографія. Ехоенцефалографія. Комп'ютерна томографія Ядерно-магнітний резонанс. Таким чином, діагноз пієлонефриту у дітей встановлюється на основі поєднання таких критеріїв. Симптоми інтоксикації. Больовий синдром. Зміни сечового осаду: лейкоцитурія нейтрофильного типу (більше 50% нейтрофілів), бактеріурія (більше 100 тис. Мікробних тіл в 1 мл сечі), протеїнурія (менше 1 г / л протеїну). Порушення функціонального стану нирок тубулоинтерстициального типу: зниження осмолярності сечі менше 800 мосмоль / л при осмолярності крові менше 275 мосмоль / л, зниження відносної щільності сечі і показників ацідо- і амоніогенеза, підвищення рівня 2-мікроглобуліну в плазмі крові більше 2,5 мг / л і в сечі вище 0,2 мг / л. Асиметрія контрастування ЧЛС, огрубіння і деформація склепінь чашечок, піелоектазія. Подовження секреторного та екскреторної сегментів ренограмм, їх асиметричність. Додатковими критеріями можуть служити: Збільшення ШОЕ (більше 15 мм / год). Лейкоцитоз (більше 9Ё109 / л) зі зсувом вліво. Підвищення титрів антибактеріальних антитіл (1: 160 і більше), дісіммуноглобулінемія, підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів. Підвищення рівня СРБ (вище 20 мкг / мл), гіпер- - і гіпер- 2-глобулінемія. Ускладнення пієлонефриту пов'язані з розвитком гнійних процесів і прогресуючим порушенням функції канальців, що призводять до розвитку хронічної ниркової недостатності при хронічному перебігу пієлонефриту. Ускладнення пієлонефриту: нефрогенна артеріальна гіпертонія; гідронефротична трансформація; пиелонефритической зморщена нирка, уремія; гнійні ускладнення (апостематозний нефрит, абсцеси, паранефрит, уросепсис); бактеріємічний шок. Пієлонефрит необхідно диференціювати з хронічним циститом, інтерстиціальним нефритом, гострим гломерулонефритом з ізольованим сечовим синдромом, хронічним гломерулонефритом, туберкульозом нирки та ін. Нерідко в дитячій практиці пієлонефрит діагностують як «гострий живіт», кишкові та респіраторні інфекції, пневмонію, сепсис. Лікування пієлонефриту Лікування пієлонефриту передбачає не тільки проведення антибактеріальної, патогенетичної і симптоматичної терапії, але й організацію правильного режиму і харчування хворої дитини. Питання про госпіталізацію вирішується залежно від тяжкості стану дитини, ризику розвитку ускладнень і соціальних умов сім'ї. В активній стадії захворювання при наявності лихоманки і больового синдрому призначається постільний режим на 5 7 діб. Дієтичні обмеження переслідують мету зменшити навантаження на транспортні системи канальців і скоригувати обмінні порушення. В активній стадії використовується стіл № 5 за Певзнером без обмеження солі, але з підвищеним питним режимом, на 50% більше вікової норми. Кількість солі і рідини обмежується тільки при порушенні функції нирок. Рекомендується чергувати білкову та рослинну їжу. Виключаються продукти, що містять екстрактивні речовини і ефірні масла, смажені, гострі, жирні страви. Виявляються обмінні порушення вимагають спеціальних коригуючих дієт. Основою медикаментозного лікування пієлонефриту є антибактеріальна терапія, проведення якої грунтується на наступних принципах: до початку лікування необхідно проведення посіву сечі (пізніше лікування змінюють виходячи з результатів посіву); виключають і по можливості усувають фактори, що сприяють інфекції; поліпшення стану зовсім не означає зникнення бактеріурії; результати лікування розцінюють як невдачу в разі відсутності поліпшення та / або збереження бактериурии; первинні інфекції нижніх сечових шляхів, як правило, піддаються коротким курсам антимікробної терапії; верхніх сечових шляхів вимагають тривалої терапії; ранні рецидиви (до 2 тижнів) являють собою поворотну інфекцію і обумовлені або виживанням збудника у верхніх сечових шляхах, або триваючим обсеменением з кишечника. Пізні рецидиви це майже завжди повторна інфекція; збудники позалікарняних інфекцій сечових шляхів зазвичай чутливі до антибіотиків; часті рецидиви, інструментальні втручання на сечових шляхах, недавня госпіталізація змушують запідозрити інфекцію, викликану стійкими збудниками. Терапія пієлонефриту включає кілька етапів: 1) придушення активного мікробно-запального процесу з використанням етіологічного підходу; 2) патогенетичного лікування на тлі стихання процесу з використанням антиоксидантного захисту та імунокорекції; 3) протирецидивного лікування. Терапія гострого пієлонефриту, як правило, обмежується першими двома етапами, при хронічному необхідні всі три етапи лікування. Етап придушення активності мікробно-запального процесу. Умовно цей етап можна поділити на два періоди. Перший спрямований на елімінацію збудника до отримання результатів посіву сечі і включає в себе призначення стартовою (емпіричної) антибактеріальної терапії, діуретичної терапії (при необструктивний варіанті), інфузійно-коррегирующей терапії при вираженому синдромі ендогенної інтоксикації і гемодинамічних розладах. Другий (етіотропний) період полягає в корекції антибактеріальної терапії з урахуванням результатів посіву сечі і визначення чутливості мікроорганізму до антибіотиків. При виборі антибактеріальних препаратів необхідно враховувати, що: препарат повинен бути активний щодо найбільш часто зустрічаються збудників інфекції сечової системи; не повинен бути нефротоксичності; повинен створювати високі концентрації у вогнищі запалення (у сечі, интерстиции); повинен надавати переважно бактерицидну дію; повинен володіти активністю при значеннях р Н сечі хворого (табл. 2); при поєднанні декількох препаратів повинен спостерігатися синергізм. Тривалість антибактеріальної терапії повинна бути оптимальною, що забезпечує повне придушення активності збудника. Таким чином, її тривалість звичайно становить в стаціонарі близько 4 тижнів зі зміною антибіотика кожні 7 10 днів (або заміною на уросептиків). Стартова антибактеріальна терапія призначається емпірично, виходячи з найбільш ймовірних збудників інфекції. При відсутності клінічного і лабораторного ефекту через 2 3 дні необхідно змінити антибіотик. При маніфестному важкому і середньотяжкому перебігу пієлонефриту препарати вводять переважно парентерально (внутрішньовенно або внутрішньом'язово) в умовах стаціонару. Перерахуємо деякі антибіотики, застосовувані при стартовій терапії пієлонефриту: напівсинтетичні пеніциліни в поєднанні з інгібіторами -лактомаз амоксицилін і клавуланова кислота: АУГМЕНТИН 25 50 мг / кг / добу, всередину 14 жовтня днів; амоксиклав 20 40 мк / кг / добу, всередину 14 жовтня днів; цефалоспорини 2-го покоління: цефуроксим (зинацеф, кетоцеф, цефурабол), цефамандол (мандол, цефамабол) 80160 мг / кг / добу, внутрішньовенно, внутрішньом'язово 4 рази на добу 7 10 днів; цефалоспорини 3-го покоління: цефотаксим (клафоран, клафобрін), цефтазидим (фортум, віцеф), цефтизоксим (епоцелін) 75200 мг / кг / добу, внутрішньовенно, внутрішньом'язово 3 4 рази на добу 7 10 днів; цефоперазон (цефобід, цефоперабол), цефтриаксон (роцефін, цефтріабол) 50100 мг / кг / добу, внутрішньовенно, внутрішньом'язово 2 рази на добу 7 10 днів; аміноглікозиди: гентаміцин (гентаміцину сульфат) 3,0 7,5 мг / кг / добу, внутрішньовенно, внутрішньом'язово 3 рази на добу 5 7 днів; амикацин (аміцін, лікацін) 15 30 мг / кг / добу, внутрішньовенно, внутрішньом'язово 2 рази на добу 5 7 днів.