Штучне вигодовування дітей першого року життя | # 03/07 | Журнал «Лікуючий лікар»

Раціональне вигодовування є найважливішим чинником для оптимального розвитку і здоров'я дитини. Відомо, що ще мислителі давнини присвячували цілі трактати лікувальним властивостям різних видів їжі, розумному її споживання, в харчуванні вони бачили джерело здоров'я, сили, бадьорості, краси. Знаменитий англійський педіатр Вільям Кадоган (1711 1794) писав, що «правильне харчування дитини ще важливіше, ніж одяг». Йому також належить таке висловлювання: «Необхідно стежити за тим, щоб дитині нічого не давалося, крім того, що безумовно корисно, і в такій кількості, яке потрібне самим організмом для його підтримки і зростання: ні грама понад норму ... Якщо ми будемо слідувати природі, замість того щоб її виправляти або направляти, ми застраховані від помилок ... »Багато функції людського організму, його адаптивні, фізичні та інтелектуальні можливості залежать від характеру вигодовування дитини в ранньому віці. Саме в цьому періоді дитинства формуються основи здоров'я та інтелектуального розвитку немовляти. В даний час незаперечним є той факт, що повноцінним харчуванням дитини на першому році життя є молоко матері. Природне вигодовування відповідає всім потребам дитини грудного віку в харчових інгредієнтах, так як жіноче молоко є єдиним видом їжі, повністю пристосованим до «обмеженим можливостям» травних функцій немовляти. Для перетравлення, абсорбції, транспортування та засвоєння харчових речовин необхідні зрілий шлунково-кишковий тракт (ШКТ), достатня кількість і активність травних ферментів, солей, жовчних кислот, білків-переносників, внутрішньоклітинних ферментів і т. Д. Грудне молоко неможливо відтворити штучним чином, так як воно, крім основних харчових речовин, містить такі складові, які визначають його біологічну дію: імуноглобуліни s Ig A, Ig M, Ig G (перешкоджають впровадженню бактерій, вірусів, токсинів, харчових антитіл в слизову оболонку кишечника); лізоцим (викликає лізис бактерій); лактоферрин (зв'язує залізо, каталізує процеси перекисного окислення ліпідів мембран бактерій); С3-компонент комплементу (володіє активністю по відношенню до грампозитивної флорі); олігосахариди (необхідні для підтримки життєдіяльності біфідофлори); лейкоцити грудного молока (лімфоцити, макрофаги, нейтрофільні гранулоцити беруть участь у фагоцитозі, клітинному імунітеті, продукції комплементу); опіоїди (впливають на формування поведінкової й інтелектуальної сфер дитини); глікокон'юганти (конкурують за зв'язування з патогенними бактеріями); фактори росту нервів; нуклеотиди (сприяють зростанню і діленню клітин організму, що росте, беруть участь у накопиченні і виділенні енергії, відіграють роль у формуванні імунної відповіді, впливають на ферментативну активність ШКТ). До першорядної задачі при організації вигодовування дітей першого року життя відноситься всебічне заохочення і підтримка годування груддю. У разі відсутності грудного молока необхідне використання сумішей, які відповідають сучасним вимогам за складом, якістю та технології виготовлення. Природне і штучне вигодовування має не тільки забезпечувати сталість внутрішнього середовища організму, а й сприяти нормальному росту і фізичному розвитку дитячого організму. При організації штучного вигодовування дитини першого року життя необхідно враховувати основні фізіологічні та метаболічні особливості організму дитини: високі темпи зростання і розвитку; великі енерговитрати; переважання анаболічних процесів; незрілість обмінних процесів та їх регуляції; обмежені запаси в організмі білка, вітамінів та ін .; анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту (малий обсяг шлунка та ін.); морфо-функціональна незрілість ШКТ; незрілість імунної системи. До основних вимог при визначенні рецептури молочних сумішей, розробленим ВООЗ FAO / WHO (Codex` Alimentarius Commission), Європейським науковим товариством педіатрів-гастроентерологів і нутриціології (ESPGHAN), FDA (Food and Drug Aministration) для вигодовування здорової дитини, відносяться наступні. Адаптація білкового компонента сумішей: зниження вмісту білка; збагачення суміші сироватковими білками; додавання нуклеотидів; корекція амінокислотного складу (додавання таурину). Адаптація вуглеводного компонента: заповнення відсутньої кількості лактози; додавання олигосахаридов. Адаптація жирового компонента суміші: збагачення жирами рослинного походження, які є джерелами поліненасичених жирних кислот (омега-6 і омега-3). Адаптація вітамінного і макро- та мікроелементного складу суміші: збагачення вітамінами; корекція мікроелементного складу з додаванням есенціальних мікроелементів (I, Zn, Fe, Cu, Se); оптимізація рівня Са і Р. В даний час промисловим способом випускаються молочні суміші для вигодовування дітей перших 6 міс і так звані наступні для вигодовування дітей старше 6-місячного віку. Ці суміші відрізняються дещо меншим ступенем адаптації. Слід звернути увагу на неприпустимість раннього використання незбираного коров'ячого молока й кефіру в харчуванні дітей перших 9 12 міс життя. На жаль, у ряді регіонів Росії замість адаптованих молочних сумішей батьки на молочних кухнях отримують неадаптовані незбиране коров'яче молоко і кефір. Коров'яче молоко і кефір є продуктами, що містять велику кількість білка, здатними чинити негативний вплив на «незрілі» нирки дитини, провокувати мікродіапедезние кишкові кровотечі. При вигодовуванні новонароджених дітей цільним коров'ячим молоком описані випадки розвитку некротичного ентероколіту. Кефір, володіючи високою кислотністю, може змінювати кислотно-лужну рівновагу в організмі дитини. Однією з головних причин розвитку залізодефіцитної анемії у дітей грудного віку є мікродіапедезние кишкові кровотечі, що розвиваються внаслідок використання в раціоні харчування незбираного коров'ячого молока або кефіру. Як показали наші дослідження, необгрунтовано раннє введення в харчування дитини кефіру (з 4-місячного віку), сиру (з 4-місячного віку), каш на цільному коров'ячому молоці (з 4-місячного віку) провокує втрату гемоглобіну з калом, в 4 травня разів перевищує норму. Білок є джерелом азоту, який необхідний для синтезу амінокислот і побудови тканин живого організму. В останні роки визначені потреби в білку для дітей грудного та раннього віку. Розрахунки показали зниження потреби білка з 1,99 г / кг / день на першому місяці до 0,78 г / кг / день до кінця першого року життя дитини. Ці норми споживання білка прийняті ВОЗ і рекомендовані в більшості розвинених країн. У Росії рекомендації по споживанню білка в другому півріччі в 2,8 рази перевищують безпечну норму. Вітчизняні виробники штучних молочних сумішей орієнтуються на національні, а не на міжнародні стандарти та рекомендації, тому зниження рівня споживання білка у грудних дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні в Росії, є поки складно розв'язати завданням. Підвищене споживання білка і мінеральних речовин (натрію, калію, фосфору і хлору) призводить до змін показників осморегуляціі, розвитку метаболічного ацидозу, підвищеної екскреції метаболітів білкового обміну та солей, що надає додаткове навантаження на нирки як здорового, так і хворої дитини (табл. 1 ). В останні роки простежується чітка тенденція до зниження рівня білка в сучасних дитячих молочних сумішах, що дозволяє зменшити метаболічну навантаження на функціонально незрілі нирки і ферментативні системи у грудних дітей. Передумовою для зниження білка в формулах є той факт, що в жіночому молоці вміст білка становить 0,9 1,1 г / 100 мл. Раніше було показано, що зниження рівня білка в сумішах для дітей першого півріччя життя до 1,2 г / 100 мл, більш близьке до величини білка в жіночому молоці, повністю забезпечує потребу в білку здорових дітей перших місяців життя, що підтверджується їх нормальним ростом, станом здоров'я, рівнем амінокислот у плазмі крові. Європейське товариство педіатричній гастроентерології та нутриціології (ESPGНAN) рекомендує вміст білка в стандартних дитячих формулах від 12 до 19 г білка на 1 л суміші. Самое мінімальний вміст білка в даний час представлено в суміші «НАН 1» (1,2 г / 100 мл). Суміш спеціально збагачена a-лактальбуміну. Наші дослідження показали, що суміш «НАН 1» з рівнем білка 1,2 г / 100 мл забезпечує зростання і повноцінний фізичний розвиток дітей перших місяців життя. Вигодовування дітей цього віку, хворих на пієлонефрит, сприяє зменшенню метаболічних порушень і потенційної ниркової навантаження. У сумішах шведської фірми Семпер «Бебі Семп 1», «Біфідус», «Лемолак» в даний час рівень білка становить 1,3 г / л. Завдяки особливим технологіям ці суміші збагачені a-лактальбуміну, амінокислотами, триптофаном, цистеїном. Найчастіше суміші для вигодовування немовлят першого півріччя життя, наявні на російському ринку, містять від 14 г білка на 1 л суміші («Нутрилон 1», «Фрісолак 1», «Хумана 1», «Енфаміл 1» та ін.) До 16 г на 1 л суміші («Агуша 1» і ін.) і різне співвідношення казеїну і сироваткових білків. У другому півріччі життя дитини зростає потреба в енергії і харчових нутриентах при одночасному зменшенні кількості молока в добовому раціоні. У зв'язку з цим в наступних сумішах рівень білка трохи вище (від 1,8 до 2,2 г / 100 мл). У молочних сумішах, вироблених в Європі для дітей першого півріччя життя, частіше використовується співвідношення казеїн: сироватковий білок, рівне 40:60 або 50:50, у другому півріччі частіше застосовуються «казеїнові суміші» із співвідношенням сироваткових білків і казеїну як 35:65, 20:80. Суміші з переважанням сироваткового білка більш доцільно призначати здоровим, недоношеним і маловагим дітям. Суміші казеїн-домінантні рекомендуються дітям з мінімальними травними дисфункціями відрижками, так як казеїн утворює більш щільний згусток, що перешкоджає регургітації суміші («Нутрилон антірефлюкс», «Енфаміл антірефлюкс»). Крім того, є дані про те, що частота стільця дитини, вигодовуються сумішами з переважанням казеїну, коливається між такою при грудному та штучному вигодовуванні. Крім відомої суміші «Фрісовом» з камеддю ріжкового дерева на основі сироваткових білків, з'явилася і призначена для дітей другого півріччя суміш «Фрісовом 2», успішно використовується при травних дисфункциях і більшою мірою відповідає потребам дітей цього віку в харчових речовинах. Cмеси для дітей першого півріччя життя обов'язково повинні бути збагачені таурином серосодержащей амінокислотою (+ NH3 CH2 CH2 SO3H), присутньої в грудному молоці. В організмі людини біосинтез таурину відбувається з амінокислот метіоніну і цистеїну і регулюється спеціальними ферментами, що включають цістеіназу і декарбоксилази цістеінсульфоновой кислоти. Біологічна функція таурину в організмі полягає в наступному: стимулює зростання, розвиток і диференціювання: сітківки ока, нервової тканини, наднирників, епіфіза, гіпофіза, слухового нерва; бере участь у кон'югації жовчних кислот, покращує всмоктування ліпідів; має мембраностабілізуючу та антитоксичну дію за рахунок стабілізації нейрональних і синаптичних мембран, зв'язування вільних радикалів; бере участь у осморегуляціі, профилактирует гіпо- та гіпернатріємії; підвищує фагоцитарну активність нейтрофілів; впливає на скоротливу здатність міокарда за рахунок впливу на розподіл внутрішньоклітинних потоків іонів кальцію. Таурин необхідний дітям перших місяців життя, особливо недоношеним, народженим з ознаками морфофункціональної незрілості, дітям з постгіпоксіческім пошкодженням центральної нервової системи. У харчуванні дитини першого року життя велике значення надається нуклеотидам (цітідін монофосфат, уридин монофосфат, аденозин монофосфат, гуанін монофосфат, инозин монофосфат), які є: матеріалом для побудови ДНК і РНК; небілковим джерелом азоту; універсальним джерелом енергії; входять до складу коферментів; беруть участь у вуглеводному обміні; впливають на функцію гепатоцитів; беруть участь у синтезі ліпідів; впливають на імунні функції (посилюють фагоцитоз, активують лімфоцити, можуть підвищувати природну активність клітин-кілерів, покращують неспецифічний імунітет); посилюють всмоктування кальцію і заліза. Ще недавно нуклеїнові кислоти розглядалися як джерела формування пуринів і піримідинів, добова потреба в яких для дорослого становить 450 700 мг на день. В організмі людини синтез нуклеотидів обмежений, вимагає великих витрат енергії і можливий тільки в деяких тканинах. У дітей раннього віку ендогенний синтез нуклеотидів утруднений внаслідок незрілості органів і систем, тому дитина повинна отримувати нуклеотиди з їжею (молоком, м'ясом, печінкою). Основним харчуванням немовляти першого року життя є молоко матері або його замінники. За допомогою складних біохімічних реакцій в організмі нуклеотиди перетворюються на пуринів і піримідинів, відіграючи важливу роль в метаболізмі, ферментативних реакціях організму. У дослідженнях на тваринах було показано, що наявність нуклеотидів в їжі є необхідною умовою їх нормального розвитку. Нуклеотиди сприяють дозріванню імунної системи, беруть участь у формуванні імунної відповіді. Нуклеотиди позитивно впливають на дозрівання Т-лімфоцитів, зниження реакції гіперчутливості, на вироблення антитіл при вакцинації. У роботах Pickering і співавторів (1998) було показано, що діти, що вигодовуються сумішшю з нуклеотидами, мали вищий рівень антитіл у відповідь на вакцинацію H. influenza типу та дифтерійним анатоксином в порівнянні з немовлятами, які отримують звичайну адаптовану суміш. Нуклеотиди, будучи універсальним джерелом енергії, сприяють зростанню і діленню клітин у швидко зростаючої дитини. Їх роль зростає при деяких захворюваннях, що супроводжуються енергетичним дефіцитом, наприклад при інфекціях (гострої пневмонії, пієлонефриті, сепсисі і т. Д.), Хворобах накопичення, а також в період прискореного росту, тому що в цей час потрібно постійне формування нових ДНК і швидке відтворення РНК. Подібна картина спостерігається у дітей з наслідками постгипоксического ураження центральної нервової системи, при імунодефіцитних станах, гіпоксії. Надходження нуклеотидів з їжею «економить» в організмі витрати енергії для синтезу цих речовин. Нуклеотиди мають неабиякий вплив на ШКТ, прискорюють його зростання і дозрівання. У дослідах на тваринах було показано, що при вживанні сумішей, що містять нуклеотиди, відбувається більш швидка регенерація слизової кишечника при діареї, викликаної різними чинниками. Нуклеотиди беруть участь у формуванні нормальної мікрофлори кишечника. При використанні сумішей з нуклеотидами становлення мікробіоценозу кишечника проходить швидше, рідше спостерігаються такі симптоми, як кишкові кольки, метеоризм. У ряді робіт показано стимулюючий вплив нуклеотидів на зростання біфідобактерій і придушення зростання патогенних ентеробактерій в кишечнику. Встановлено, що при вигодовуванні сумішами з нуклеотидами поліпшується всмоктування заліза в кишечнику, жировий обмін. Є вказівки на кращу переносимість їжі при введенні прикорму. За даними Brunser і співавторів (1994), немовлята, вигодовуються сумішами з додаванням нуклеотидів, у меншій мірі схильні діареї. При використанні нуклеотидів у дітей підвищується надбавка у вазі, поліпшуються показники фізичного і нервово-психічного розвитку, швидше відбувається дозрівання нервової тканини, становлення зорового аналізатора. Для повноцінного росту і розвитку дитині потрібно багато енергії. Значну її частину організм отримує в результаті обміну жирів. В останні роки все частіше молочний жир в дитячих сумішах замінюють на рослинний жир, який: краще засвоюється і всмоктується; стимулює перистальтику кишечника; створює необхідний профіль поліненасичених жирних кислот. Оптимальний вміст і співвідношення поліненасичених жирних кислот забезпечує правильне фізичний розвиток дитини, а також формування структур головного мозку (табл. 2). В останні роки особливе значення надається довголанцюгові поліненасичених жирних кислот (ДЛ ПНЖК) (арахідонової і докозагексаєнової кислот). ДЦ ПНЖК входять до складу фосфоліпідів клітинних мембран, їх концентрація впливає на їх «плинність», проникність і активність, пов'язані з мембраною ензимів. Докозогексаеновая кислота становить 25 30% фосфоліпідів сірої речовини головного мозку, а арахідонової кислота 15 18%. 1996; дис. Vol. 1994;