Порушення травлення у дітей: коли і як давати ферменти? - Дільничний педіатр №02 2014 - Consilium Medicum

  Анатолій Ілліч, розкажіть, будь ласка, які симптоми вказують на порушення травлення у дітей різних вікових груп? Найчастіше на порушення травлення вказують, звичайно, диспепсичні симптоми відрижки, блювота, нудота, болі в животі, здуття живота, порушення стільця пронос або запор. Це основні симптоми, які можуть турбувати дітей. Ці симптоми можуть спостерігатися у дітей практично з народження. Найчастіше вони є проявом функціональних порушень, які розглядаються як нормальні явища у дітей раннього віку. Надалі ці симптоми можуть бути проявом як функціональних розладів, при яких не порушується структура органів травного тракту, а? порушується тільки його функція, так і проявами хронічних захворювань гастриту, панкреатиту і т. д. Найбільш часті стану, з приводу яких звертаються до лікарів, респіраторні інфекції, що супроводжуються лихоманкою. У частини дітей гарячкові стани призводять до тимчасової функціональної недостатності підшлункової залози (ПЗ). Чи є необхідність коригувати цей стан? Справа в тому, що при вірусних інфекціях, наприклад, вітряної віспи, епідемічному паротиті, краснухи, нерідко відбувається вірусне ураження ПЖ, оскільки збудники цих інфекцій тропний до ПЖ як до залозистих органів. Іншими словами, ряд захворювань може призводити до безпосереднього пошкодження тканини ПЖ. Крім того, ПЖ досить добре васкуляризована, і при інфекційних захворюваннях можливе пошкодження її судин і подальше порушення кровотоку. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) ми в цьому випадку бачимо, наприклад, поява дифузних змін в тканині ПЗ, які є наслідком ураження дрібних судин органа. Тому якщо при вірусних захворюваннях ми спостерігаємо клінічні ознаки ураження ПЖ? жирний стілець, діарею, то тоді дійсно є необхідність у призначенні ферментних препаратів. Якщо клінічних проявів немає немає і необхідності в терапії. Чи потребують діти з кишковими інфекціями в ферментної підтримки в гострий і відновний періоди хвороби? Про це також можна судити насамперед за клінічними проявами симптомів порушення травлення. При кишкових інфекціях порушення травлення може відбуватися, наприклад, через порушення відтоку секрету ПЖ у зв'язку з якимись запальними змінами у дванадцятипалій кишці, порушення моторики тонкої кишки внаслідок дуоденальної гіпертензії, при якій порушується відтік секрету не тільки ПЖ, але і жовчного міхура . У цій ситуації страждає не функція ПШ, а порушений власне процес травлення. Якщо у дитини стілець не змінений, при копрологіческом дослідженні не виявляється нейтральний жир, то у ферментах немає необхідності. Як і будь-які лікарські препарати, ферментні препарати повинні призначатися обгрунтовано. На прийомі у педіатра дитина з недостатнім фізичним розвитком, зниженим апетитом. Існує думка, що ферментні препарати покращують апетит. Ви згодні з цим? Це дійсно так. На підставі власного клінічного досвіду можу сказати, що призначення високоактивних панкреатичних ферментів дійсно не тільки впливає на якість травлення, допомагає підтримувати травлення при відносної й абсолютної недостатності ПЖ, а й підвищує апетит. Тому призначення ферментних препаратів може сприяти нормалізації нутритивного статусу. Проведення будь досліджень в умовах поліклініки Ви вважаєте достатнім для підтвердження панкреатичної недостатності та вирішення питання про подальшу тактику ведення пацієнта? Копрологіческого дослідження та УЗД достатньо. Про порушення перетравлює функції шлунково-кишкового тракту, про роботу панкреатичної ліпази ми можемо судити на підставі результатів копрологіческого дослідження (креаторея, стеаторея 1 і 2-го типу). При проведенні УЗД ми можемо оцінити стан тканини ПЖ, визначити наявність аномалій розвитку, фіброзу, жировій інфільтрації. Крім того, ми можемо подивитися, чи немає аномалій розвитку жовчовивідних шляхів, оскільки без нормального жовчовиділення неможлива і реалізація функції ПЖ (жовч емульгує жири, а тільки в емульгованому стані вони доступні для впливу ліпази, що розщеплює жири на гліцерин і жирні кислоти). Для більш поглибленого вивчення функції ПЖ, звичайно, можливе вивчення панкреатичної еластази в калі. Еластаза-1 це найбільш стабільний фермент, що дозволяє судити про перетравлює функції ПЖ. Зараз цей метод доступний. Інші тести більш складні і частіше носять історичний характер. Чи є відмінності в підходах до ферментної терапії у дітей різного віку? Відмінності лише в дозі і лікарській формі препарату. Сьогодні не викликає сумнівів, що ферментний препарат повинен бути покритий спеціальною оболонкою, що захищає його від впливу соляної кислоти шлунку. Відсутність оболонки призводить до зниження активності та інактивації ферментів. Діти з 3 5 років можуть ковтати таблетки і капсули. Для дітей більш раннього віку капсула відкривається, і ферменти, поміщені в захищені міні-таблетки та інші мікронізовані форми, можуть змішуватися з грудним молоком, з харчуванням або можуть просто поміщатися за щоку немовляті. Які дозування використовуються у дітей різного віку? Зазвичай доза розраховується за формулою: 500? ОД за ліпазою на 1 кг маси тіла на добу. Ця формула отримана за результатами вивчення фізіології і функції ПЖ і підтримується експертами різних країн. Існує точка зору, що маленьким дітям дуже важко розраховувати дозу препарату на 1 кг маси тіла і ще важче навчити маму давати потрібну кількість ферментів ... Зараз це робити просто, оскільки виробники врахували ці можливі труднощі. Є, наприклад, препарат Пангрол панкреатин у формі капсул із загальною активністю 10? 000 ОД і 25? 000? ОД, що містять всередині захищені міні-таблетки з певною кількістю ліпази ~ 500 ОД кожна. А оскільки розрахунок дозування здійснюється за формулою: 500 ОД ліпази на 1 кг маси тіла на добу, стало дуже легко розрахувати дозу для маленьких дітей. Як довго рекомендується застосовувати ферментні препарати? Якщо ферментні препарати призначені пацієнту з абсолютною недостатністю ПЖ, наприклад, пацієнту з муковісцидозом, вони, звичайно, застосовуються довічно. По суті справи, це замісна терапія, оскільки власні ферменти не виділяються з тих чи інших причин. Якщо мова йде про відносну панкреатичної недостатності, ферменти можна давати недовго. Зазвичай курс становить від 2 тижнів до 1 міс. Про можливість припинення терапії ми судимо за симптомами: стійкої нормалізації стільця, відновленню параметрів копрологіческого дослідження. Чи є необхідність у контролі лікування і яким може бути цей контроль? Як вже було сказано, про ефективність лікування можна судити за клінічними симптомами (нормалізація стільця, відновлення апетиту, набір маси тіла) і за результатами копрологіческого дослідження. Чи виникає синдром відміни після припинення лікування ферментними препаратами? Ні, не виникає, оскільки ПЖ володіє великим потенціалом. Вона синтезує в добу від 300 000 до 600 000 ОД ліпази, а ми призначаємо при відносній панкреатичної недостатності, наприклад, 10 000 30 000 ОД ліпази 1/10 1/20 цієї кількості. Ферменти в здорової ПЖ синтезуються постійно, і вони знаходяться всередині ПЖ в «упакованому», концентрованому стані і активуються лише при необхідності. Іншими словами, в ПЖ є великий запас ферментів. При відносній панкреатичної недостатності та курсовому призначенні не відбувається пригнічення функції ПЖ. Синдром відміни може виникати тільки у випадку, якщо у хворого не функціонує ПЖ (наприклад, при муковісцидозі), коли ми проводимо замісну терапію і необгрунтовано її скасовуємо. Анатолій Ілліч, дякуємо Вам за інтерв'ю.